河北省衡水市第四人民医院超声医学科河北衡水053000
【摘要】目的探讨超声引导下穿刺组织活检诊断乳腺弥漫性低回声病变临床应用价值。方法304例高频彩色多普勒超声诊断乳腺弥漫性低回声病变，并对病变区域超声诊断结果进行超声乳腺影像报告和数据系统（Breastimagingreportinganddatasystem，BIRADS）分级。全部病例择期行超声引导下穿刺组织活检，病理诊断结果与超声及术后病理结果对照。结果304例病例，BIRADSⅢ级病例37例，Ⅳ级病例104例，Ⅴ级病例163例。超声引导下穿刺组织活检病理诊断结果，良性病变79例，恶性病变225例。术后病理诊断良性病变73例，恶性病变231例。穿刺活检诊断符合率为98.026%。超声诊断符合率为83.553%。取材满意率100%，无严重并发症发生。结论超声引导下穿刺活检诊断乳腺弥漫性低回声病变，方法简便、易操作，病理诊断结果确切，能为临床提供有价值的诊断治疗依据，可作为乳腺弥漫性低回声病变治疗或手术前的常规筛查手段。
【关键词】超声引导下，穿刺组织活检，乳腺弥漫性低回声病变
【中图分类号】R455.1R655.8【文献标志码】B【文章编号】2096-0867（2016）-06-013-02
乳腺疾病是危害女性健康的常见疾病，尤其是乳腺癌，其发病率逐年上升[1]，已成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤。近年来，随着高频彩色多普勒超声探头的应用及普及，超声诊断乳腺疾病已逐渐成为临床常规的影像学检查方法之一，其诊断价值也在不断提高。但是对于临床触诊阳性或阴性的乳腺弥漫性低回声病变，因其缺乏特有的超声影像学特征，常规的检查在为临床提供有价值的诊断上存在一定程度的困难。粗针经皮穿刺活检乳腺肿物能提供组织学诊断，为乳腺肿物的治疗提供病理学依据，现已成为乳腺肿物术前制定诊疗方案的重要依据[2]。本研究探讨超声引导下穿刺组织活检诊断乳腺弥漫性低回声病变的方法，以期提高在此方面的临床诊断准确性。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性总结分析我院超声医学科2009年1月—2013年1月，超声常规或针对性乳腺检查，发现的乳腺弥漫性低回声可疑病变304例，均为女性，门诊或住院患者，年龄12—69岁，平均（49±）岁。根据美国放射学会2003年提出的BIRADS分级诊断标准，对超声所见病灶区域的形态、边界、周边、内部及后方回声、有无钙化、血流特征及阻力指数、淋巴结情况等综合分析，超声诊断结果做出BIRADS分级评价。304例病例乳腺病变区域超声表现为弥漫性低回声改变，边界不清晰或欠清晰，腺体结构紊乱，无明确肿块超声特征性表现，部分病例其内可见点状强回声钙化斑（图1），均缺乏典型的乳腺恶性占位病变影像学特征：肿块形态不规则；边缘毛刺或角征、蟹足征；内部微钙化；后方回声衰减；L/S>1；穿支血流，高阻力指数；周边组织高回声晕环征等等（图2）。全部病例均择期行超声引导下穿刺活检。
1.2仪器与方法采用GELogiq7型彩色超声诊断仪，变频线阵探头，频率7—12MHZ；BARD全自动活检枪；PTC活检针型号为18—16G，取材长度为10—22mm，平均取材针数2—4针。
患者术前常规进行血常规、凝血功能及心电图检查，向患者本人及家属交代病情，签字备案。全部病例均符合穿刺取材要求。操作前超声明确活检病变部位，患者取适宜操作的体位，并充分暴露乳房，彩超引导下选择最佳穿刺点，测量病变范围，确定进针深度及取材长度。穿刺针装入活检枪备用。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，11号手术小尖刀戳皮肤约2mm小口，超声探头隔离套做无菌处理，并引导定位，徒手法将穿刺针进入目标穿刺部位，取材适量。取材针数视具体情况而定，平均为2—4针。所取组织放入固定液中送检，随访证实。其病理诊断与超声及手术病理结果对照。全部病例取材满意，门诊留观0.5—1h，患者各生命体征正常，随访无严重并发症。
1.3统计学方法：超声引导下穿刺组织活检及高频超声两种方法诊断的准确性指标选用ROC曲线下面积（AUC），两种方法的AUC比较选用两相关样本的ROC曲线分析，统计软件选用R统计软件中的pROC包进行分析。
2结果
304例乳腺弥漫性低回声病变，超声引导下穿刺活检均可做出明确病理诊断，其中79例为良性病变，225例为恶性病变；穿刺操作前超声诊断BIRADSⅢ级病例37例（可能良性），手术病理结果30例为良性，7例为恶性；Ⅳ级病例104例（可疑恶性），手术病理结果30例为良性，74例为恶性；Ⅴ级病例163例（高度提示恶性），手术病理结果13例为良性，150例为恶性；全部304例病例，术后病理诊断良性病例73例，恶性病例231例。以手术病理诊断为金标准，评价超声检查诊断乳腺恶性病变的敏感度为96.970%：特异度为41.096%；符合率为83.553%。超声引导下穿刺组织活检诊断乳腺恶性病变的敏感度为97.403%：特异度为100%；符合率为98.026%。（超声诊断将BIRADSⅢ级病例列为良性病变组，BIRADSⅣ级、Ⅴ级病例列为恶性病变组）。统计结果显示，超声引导下穿刺组织活检及高频超声两种方法的AUC的差别有统计学意义，可以考虑穿刺法较超声法准确。（见表1）
3讨论
在乳腺疾病中，乳腺癌已被列为我国重大恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的身心健康，积极采取各种有效措施防治乳腺癌已成为当前临床上重要课题之一，而早期发现、早期诊断、早期治疗则是提高乳腺癌生存的关键[3]。近年来随着超声仪器的临床诊断技术性能日益改进、提高，超声影像检查已成为临床乳腺疾病普及应用的筛查手段之一。资料表明，虽然超声影像能力的提高明显改善了病变探测的敏感性。但是，对于许多局灶性病变诊断的特异性仍然有限。本组研究资料表现为弥漫性低回声改变，边界不清晰或欠清晰，腺体结构紊乱，无明确肿块超声特征性表现，缺乏典型的乳腺恶性占位性病变影像学特征，尤其是超声显示病变区域内有沙砾样点状钙化者，不排除有恶性病变可能。由于病变区域超声影像学特征性表现不突出，从而难以为临床提供有有价值的超声影像学诊断。而弥漫性低回声病变的病理性质又直接关系着临床医师对其治疗方式的选择，因此获取病变部位的组织病理学诊断成为临床医师诊断、治疗的前提和依据。临床上曾经对超声检查发现的非特异性病变进行针吸活检做细胞学检查，但常因所取组织标本量不足等，不能行组织病理学检查以明确诊断[4]。超声引导下的粗针穿刺是近10年来在国际上普遍采用的乳腺病变组织学诊断方法，与手术切除病理诊断有很强的一致性[5]，目前粗针穿刺活检已成为乳腺肿物术前定性的首选方法[6]。在本组研究中，超声引导下穿刺组织活检对诊断乳腺弥漫性低回声病变具有较高的诊断特异性，本组仅6例病理结果与术后病理不符合，总结分析原因，笔者认为可能与病灶较小或隐性乳腺癌以隐匿灶形式存在，早期的乳腺癌和一些特殊的癌（如乳腺深部等），形成的肿块不具有明显的特征[7]，穿刺取样组织不足，影响病理学观察及免疫组化标记[8]，以及穿刺取材时操作者对病变部位的主观判断意识存在偏差等原因，导致穿刺取材不当而漏误诊有关。有学者建议，在提高穿刺操作技巧方面，多方向取材是提高穿刺成功率、减少假阴性的关键。当病理组织学与临床或影像学不符合时，应考虑再次进行取材或手术活检[9]，以免漏误诊。
综上所述，超声实时引导下徒手穿刺组织活检技术，具有定位准确，可靠性高，创伤小，取材满意、操作简便等优点，有学者[10]比较了传统“盲法”和超声引导下对触诊阳性的乳腺病变进行穿刺活检的结果，发现两者的敏感性分别为79%和98%，说明在超声引导下的病变穿刺可提高敏感性。总之，超声引导下穿刺活检技术在临床诊断乳腺弥漫性低回声病变中，是一种非手术条件下获得明确病理组织学诊断有效、可行的方法，能为病人提供合理的个体化治疗依据[11]，可作为乳腺弥漫性低回声病变治疗或手术前的常规筛查手段，有很好的临床推广价值。尤其是对早期乳腺癌的检出，其治疗疗效和预后均具有极其重要的意义。另外超声引导下徒手自由式穿刺活检法相对于使用探头穿刺架操作相比较而言，因不受导向器限制，穿刺取材定位更灵活，穿刺针在组织中行进距离短，创伤更小，进一步降低了发生穿刺针弯曲、取材不满意的风险。需要注意的是，在取材手法上应采取斜行进针或平行于身体进针，一方面保持穿刺针在超声束可视范围内，便于实时监测，另一方面避免垂直进针损伤病变深部组织[12]。
参考文献：
[1]刘丽，姜忠敏.超声引导下穿刺活检在乳腺小肿块中诊断价值的探讨[J].中国临床医学影像杂志，2013，24（10）：737—739
[2]段学宁，张弛，徐玲.乳腺癌新辅助治疗个体化管理[J].中国实用外科学杂志，2011，31（10）：926—928
[3]田洪蕾，田洪旭，王方娟.彩色多普勒超声与超声引导下穿刺活检诊断乳腺小肿块的临床研究[J].现代肿瘤医学，2011，19（5）：931—935
[4]刘荫华，徐玲，再谈早期乳腺癌诊治需要重视的几个问题[J].中国实用外科学杂志，2011，31（10）894—896
[5]张丽华，赵刚，郭卫东，等.超声引导下活检在乳腺肿块的临床应用价值[J].河北医药，2012，34（9）：1370—1371
[6]王磊，姜红双，黄华兴，等.超声引导下乳腺病灶粗针穿刺活检技术改进的探讨[J].南京医科大学学报，2013，33（8）：1138—1141.
[7]张纾.袁建军.高频彩色多普勒超声诊断乳腺癌漏误诊因素分析[J].医学影像学杂志，2013，23（4）：616-617
[8]梁香红，张连仲.彩超引导经皮穿刺活检诊断乳腺肿瘤的价值探讨[J].医药论坛杂志，2014，35（9）：175—176
[9]沈坤炜，李宏为.乳腺癌诊治进展-多学科与个体化[J].中国实用外科学杂志，2011，31（10）：891—893
[10]孙松朋，何伟，等.超声引导下空心针穿刺活检对乳腺不可触及病灶的诊断价值[J].中国综合临床，2011，27（8）：836—837
[11]毛艳，黄欧，沈坤炜.乳腺疾病的穿刺活检[J].中国实用外科学杂志，2011，31（1）：103—105
[12]宋建琼，肖兵，陈代途，等.彩超引导下浅表肿块穿刺活检的临床应用价值[J].西部医学，2014，26（4）：496—498
作者简介：尹晓燕性别：女出生年月：1971年6月民族：汉籍贯：河北省衡水市故城县学位：学士技术职称：副主任医师从事专业研究：浅表小器官超声、介入性超声工作单位详细地址：河北省衡水市第四人民医院超声医学科（桃城区新华西路485号）
邮政编码：053000Email：yinxiaoyan1699@163.com