王玉美（山东省邹平县长山中西卫生院山东滨州２５６２００）
【中图分类号】Ｒ６１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０一、简介上消化道出血（ＵＧＩＨ）仍然是住院和死亡的主要原因。针对上消化道出血的风险评分系统越来越受到重视，各种评分系统可尽量将低风险不良预后与高风险不良预后区分开来。最近两项国际共识文件均强调风险评估对上消化道出血患者的重要性。
理想的风险评分应该是容易计算，准确评估相关预后，并在病人有上消化道出血表现时可以及早计算出来。大多数风险分数需要内镜诊断，然而有些不需要。如果上消化道出血病人在有症状后不久就可以分辨出低危组，这一组就可能不需住院治疗，而安排门诊内镜检查即可。高风险组需要住院内镜检查，并进行完整的评估和治疗。这篇综述包含了现有的上消化道出血的风险评分系统（基于临床和内镜检查），并给出了关于他们在临床实践中使用的更新数据。
普遍认为，，静脉曲张出血的患者构成特定的高危人群得到普遍认可，结果在很大程度上依赖基本肝脏疾病的严重程度评估的Ｃｈｉｌｄｓ－Ｐｕｇｈ得分或终末阶段的肝脏疾病（融合）。综述的设计不是专门针对静脉曲张出血的患者，并没有涉及这些子群细节方面的评估。
二、需要内镜检查的风险评分系统在ＵＧＩＨ中最常用的风险评分系统是Ｒｏｃｋａｌｌ评分，这是１９９６年大量英国审计数据分析中得出的。（表１）Ｒｏｃｋａｌｌ分数用来预测表现为上消化道出血病人的死亡的风险，主要内容包括患者年龄、血液动力学、并发症和内窥镜所见。
表１Ｒｏｃｋａｌｌ分数（ｘ±ｓ，ｍｉｎ）注：积分≥５分为高危组，３－４分为中危组，０－２分为低危组。１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ美国贝勒得分是１９９３年开发出来，用于预测非静脉曲张上消化道出血患者在内镜治疗后再出血机率。它包括五个临床和内窥镜变量。雪松－西奈预测指数是另一个美国评分系统，它是源自一个结构化的文献综述，用来预测上消化道出血的后果和住院时间。它包括内窥镜发现，血液动力学，并发症和从出现症状到就诊时的时间。
西班牙Ａｌｍｅｌａ得分是识别出非静脉曲张上消化道出血的低风险组，已给予门诊管理，它的内容包括既往病史，血液动力学和内窥镜发现。一个意大利后１０点得分是最近开发的预测非静脉曲张出血死亡率的。其他几个针对上消化道出血的内镜指南和临床预测系统的报告来自美国、香港和意大利。
Ｒｏｃｋａｌｌ评分在许多国家得到广泛验证。它也已被证明在非静脉曲张出血病人中，它在区分低危组患者中比贝勒评分和Ｃｅｄａｒ－Ｓｉｎａｉ分数更有优势。在这项研究中，所有三个评分能更好的预测死亡相比再出血。［１２］Ｒｏｃｋａｌｌ评分、Ｃｅｄａｒ－Ｓｉｎａｉ和贝勒得分针对死亡率时的曲线下面积分别是０．８５，０．８１和０．７８，分别与之相应的再出血曲线下面积是０．６８，０．６７和０．５９。最近报道意大利１０分评分系统在预测３０天死亡率时优于Ｒｏｃｋａｌｌ评分（ＡＵＲＯＣ０．８１ｖｓ０．６６），但这需要进一步验证。
目前，Ｒｏｃｋａｌｌ评分是目前应用和研究最广泛的内镜后评分系统。尚未证明有其他内镜后评分系统在临床使用中比其具有优势。
三、内镜检查前风险评分系统内镜前Ｒｏｃｋａｌｌ评分经常被应用，它将完整Ｒｏｃｋａｌｌ评分中最后两个内窥镜内容省略了。但是有关于它的准确性和一般临床适用性仍存在争议。
Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ分数（ＧＢＳ）是在２０００年开发的，旨在预测上消化道出血后需要住院为基础的干预（输血、内镜治疗或手术）或死亡。Ｒｏｍａｇｎｕｏｌｏ等从加拿大数据中总结了一种修改的ＧＢＳ（可不用血清尿素或晕厥史），用于预测高风险内窥镜检测，出血和死亡。
表２Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分表项目结果分值收缩压（ｍｍＨｇ）１００－１０９１９０－９９２＜９０３血尿素氮（ｍｍｏｌ／Ｌ）６．５－７．９２８．０－９．９３１０．０一２４．９４≥２５．０６血红蛋白（ｇ／Ｌ）男性１２０～１２９１１００～１１９３＜１００６女性１００～１１９１＜１００６其他表现脉搏≥１００次／ｍｉｎ１黑便１晕厥２肝脏疾病２心力衰竭２注：积分≥６分为中高危，＜６分为低危；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ剑桥分数和人工神经网络（ＡＮＮｓ）是已经报的的其他内镜前评分系统。剑桥分数需要１４个临床和实验室变量，且没有得到进一步验证。人工神经网络（ＡＮＮｓ）需要更多的变量，并且需使用计算机软件分析，只适用于非静脉曲张上消化道出现。部分由于这些原因，这两种评分系统不被广泛使用。
六项最近从英国和台湾的研究已经表明，ＧＢＳ在预测临床治疗和死亡方面要优于ｐｒｅ－Ｒｏｃｋａｌｌ评分。ＧＢＳ、ｆｕｌｌＲｏｃｋａｌｌ、ｐｒｅ－Ｒｏｃｋａｌｌ各自的ＡＵＣ是０．９０，０．８１和０．７１。
英国多中心随访研究报告了类似的数据，ＧＢＳ和ｆｕｌｌＲｏｃｋａｌｌ分数在预测需要内镜治疗或手术，都优于ａｄｍｉｓｓｉｏｎＲｏｃｋａｌｌ得分。ＡＵＲＯＣ数据对于这个端点分别为０．７９，０．７６和０．６３。来自香港的最近的一项大型研究，再次证明ＧＢＳ在预测需内镜治疗方面比ａｄｍｉｓｓｉｏｎＲｏｃｋａｌｌ得分更好，需要内镜治疗的ＡＵＲＯＣ＝０．７２。在这项研究中，ａｄｍｉｓｓｉｏｎＲｏｃｋａｌｌ得分无法预测内镜治疗的必要性。
四、重要性使用评分系统最有帮助的是在临床实践中尽可能识别出低风险组，他们适合早期出院，甚至不住院。因此风险评分系统在上消化道出血至关重要，允许低风险患者的早期出院和高风险患者给予适当的治疗。Ｒｏｃｋａｌｌ得分的是使用和研究最广泛得分。ＧＢＳ比内镜前Ｒｏｃｋａｌｌ得分在早期预测的临床相关的结果，和高度敏感识别适合门诊管理的低风险病人方面更准确。同时对于其他上消化道出血风险评分系统，需要进一步验证和进一步与已建立的ＧＢＳ和Ｒｏｃｋａｌｌ评分比较研究。