（中山大学肿瘤防治中心肝胆科广东广州510060）
【摘要】目的：观察我科腹腔镜肝切除手术中应用侧卧式折刀位的情况，并对术中术后并发症的护理预防措施进行探讨。方法：选择23例在本院肝胆科行腹腔镜肝切除术中，应用侧卧式折刀位体位的患者进行观察，术中采用可调节式托手板，于左侧上肢将挡板固定于肩胛部后，再将自制长方形保护垫垫于同侧下肢，观察并预防该体位相关性并发症的发生。结果：改进的侧卧式折刀位安置方法后，有效地减少了该体位相关性并发症发生率，并提高了手术护理质量，值得进一步的临床推广。
【关键词】侧卧式折刀位；腹腔镜肝切除术；体位相关性并发症
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）23-0138-03
自从美国妇产科Reich.H.教授[1]在1991年报道了第一例腹腔镜下肝良性肿瘤切除术（LaparoscopicHepatectomy，LH）以来，腹腔镜技术在肝脏手术中的应用日渐广泛[2-3]。腹腔镜肝切除术通常采用的体位是平卧位或人字位，但必须承认，对于部分肝右叶Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，在腹腔镜下由于位置较高较深而暴露视野不佳等原因，仍然存在手术技术难度高的现实。为此，我科从2015年5月起尝试将侧卧折刀位应用于腹腔镜肝切除术中。通过一年的护理实践，逐步摸索、优化了侧卧式折刀位的手术体位的护理方法，从而有效预防了患者因术中被动体位引起的并发症。现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组23例，男15例，女8例，年龄17～81岁，行腹腔镜下肝癌切除术，均采取侧卧式折刀位体位，手术时间2～4h，手术顺利，无术后体位相关性并发症发生。
1.2安置方法
常规麻醉后，由麻醉师固定头部，于患者胸部距离腋窝二横指处，垫一长约50cm、宽40cm、厚10cm的软垫，避免下侧上肢强行过度外展损伤臂丛神经。两人站在手术床两侧，选择左侧90°卧位（如图一所示），于胸腹部及背部处各固定一个圆柱垫，下侧腿伸直，上侧腿弯曲，并在膝内侧和内踝各垫一个为长30cm、宽30cm、厚10cm的方垫。头部放置头圈，耳廓置于头圈中空处，双上肢向前平伸，放于双层支架托手板上。手术床的腰桥处应对准第11～12肋间，升高腰桥的同时手术床头床尾下调，手术床呈折刀位，术中有利于肝脏的显露。手术置入五个Trocar，置入位置如图二所示。
1.3结果
23例患者均顺利完成全腹腔镜肝癌切除术，手术时间120～240min，平均（140±40）min；术中失血量80～220ml，平均（120±70）ml。3例患者术后出现不良反应，其中1例主要表现为皮肤受压部位潮红，1例表现为上肢麻木，以及1例术后躯体疼痛，经相应对症处理后均好转。其余患者均未出现体位相关性并发症。
2.护理干预方法
①针对循环系统并发症的护理干预。当处于侧卧位时，患者左侧的局部肢体则处于受压状态，尤其是上肢，易出现上肢静脉回流障碍，进而影响循环系统[4]。因此，在护理中，摆体位时应注意保持静脉通道通畅，根据不同患者的不同的身高、体形而选择不同规格、大小合适的软垫，减少腋下、胸腔等部位的受压状态，保证胸廓舒缩的正常，从而能维持正常的静脉回流。护理人员应做到随时密切观察生命体征的变化，及时发现情况并向医生汇报。
②针对呼吸系统并发症的护理干预。在患者手术侧卧位时，胸垫垫于患者腋下（3～4cm处）过低、过小或头颈前屈过甚时，均容易导致上呼吸道梗阻。尤其是进行肝脏手术的患者均实施气管插管全麻，均存在导管折屈梗阻的风险。护理人员应当充分知晓上述情况，在上述患者摆置侧卧位时，做到要密切观察，随时检查。
③针对患者颈部的护理干预。对于全麻的患者，在全麻的状态下，其颈部肌肉张力是消失的。这时候，如果搬动患者时不注意，容易出现强力牵拉头部，或仅托住患者肩背部而头部任意下垂或晃动，则极可能导致患者的颈椎脱位、椎间盘突出，甚至破裂，后果十分严重[5]。因此，对于此类患者，应注意颈后的耐受性，在颈过伸位时，双肩软枕不宜太高。进行气管插管时，也应尽量保持颈椎中立位，从而避免操作不当致使颈部过伸从而造成医源性脊髓损伤，给患者带来终身的痛苦。
④针对患者臂丛的护理干预。在麻醉状态下，患者的肌肉松弛，肢体无调节能力，如果过度牵拉或外展，或在安置体位未能为患者上胸部下垫海绵垫，则可损伤臂丛神经，使患者机体受损。因此，护理人员要根据解剖关系和诱因，重视体位的正确安置，以防止臂丛等周围神经损伤。
⑤针对生殖器官压伤的护理干预。由于生殖器的特殊性，在进行摆放体位时，一定要特别注意。对于女性乳房，应尽量避免挤压损伤；对于男性生殖器器官及女性会阴部，要注意挤压损伤。
⑥针对皮肤压疮并发症的护理干预。手术采用侧卧位时，往往患者的身体着力点是一侧的耳部、肩部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。同时，这些部位也都是骨隆突处，此处的肌肉脂肪较薄，如果长时间受压，则易引起皮肤压疮的出现[4]。因此，护理人员在摆置侧卧位时，特别注意到受压的易发部位的保护，尽量避免皮肤压疮的出现。进行头部固定时，放置头圈，将耳廓置于头圈中空处，避免受压。
3.讨论
护理人员对手术体位的潜在危害性应当有充分的认识，从而正确安置手术体位，同时术后应采取针对性的防范措施，可以有效地避免医疗事故，减少医疗纠纷的发生，以保证患者的安全[6]。相较于常规的平卧位，在肝胆科开展腹腔镜手术当中应用侧卧式折刀位是一个创新，同时也是对护理人员护理工作的一个新考验，因此，预防该手术体位并发症是手术护理安全的重要内容[7]。
侧卧式折刀位摆放不当容易引起神经、肌肉、血管的损伤，由于手术侧上肢伸直固定于托手架上，外展角度、高度过度对血管的影响，引起上肢麻木、酸痛[8-9]。不可调节托手板安置上肢时，会使患者肩部处于内收位，导致腋窝及胸廓受压，呼吸循环不畅，同时对臂丛神经造成压迫[10]，而可调节式托手板有效避免了以上并发症的发生。传统安置下肢时，两腿间放置腿垫，腿垫较薄，两腿不能充分分开，长时间手术后易出现两腿神经、肌肉、血管受压，肢体出现麻木、酸痛等并发症，改进后，患者两腿安置于长方形保护塑上并充分分开，避免并发症的发生。
综上所述，护理人员应需采取积极措施，保障患者安全，术前根据患者体型、体质、病情等做好评估，术中做好体位护理，细心观察，积极预防体位相关性并发症的发生，努力为患者营造安全、舒适的手术环境，避免局部长时间受压，防止血管神经损伤，使患者安全渡过手术期，无术后护理并发症出现。
【参考文献】
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