陈锐（重庆大坪医院肾脏内科重庆400042）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0298-02
1临床资料
晚期尿毒症患者，71岁。2007年患尿毒症，由于患者本身血管硬化，先后行自体内瘘术7次之多，均因使用后压迫不当加之本身血管硬化，内瘘多次闭塞。遂于2011年9月再次来我院行人造血管内瘘吻合术。手术方式：右手前臂聚四氟乙烯(PTFE)血管与肘正中静脉、肱动脉U型吻合术。
2护理
2.1术前护理（1）做好心理护理：向患者解释手术一般程序和方法，介绍人造血管的优点：首先是人造血管管质柔软，弹性好，有利于血透患者的反复穿刺，出血少；其次，人造血管可以根据需要，在术前任意选择长度和管径，有效改善血流量；另外，它还具有生物相容性好以及使用时间长的特点，一般无排斥反应。心理护理能使患者对人造血管的功能有一定了解，消除心理障碍，取得患者的合作。（2）术前2周指导患者进行术侧上肢伸屈肘关节、抓捏等功能锻炼（如：手握橡皮握力圈，每日3～4次，每次10min）［2］，促进自身血管扩张；保护术侧上肢，防止皮肤破损，避免输液、静脉注射、抽血等，便于手术进行，提高成功率。（3）备齐各项常规检查报告：三大常规、心电图、X线胸片、肾功能、凝血功能以及备血等。特别做好彩色多普勒超声仪检查上肢血管血流情况，必要时行上肢血管造影，了解有无缺血、血管狭窄等。（4）术前积极治疗全身和局部感染，术前一天常规使用抗生素。（5）做好选定部位皮肤的清洁准备工作，备皮范围上至肘关节上10cm，下至腕关节。
2.2术后护理人造血管移植后常见的并发症有：术侧肢体水肿、人造血管内瘘狭窄和血栓形成、出血、感染等［1］。（1）术后严密观察移植血管内瘘通畅情况，监听血管杂音和触摸血管搏动。若既有震颤又有搏动，提示通畅；只有搏动而无震颤则表明狭窄或血栓形成。发现血管杂音减弱或消失立即通知医生处理。为了预防血栓形成，术后敷料包扎不宜过紧，避免术侧肢体负重，防止吻合口及静脉侧受压；维持一定的血压、并适当使用小剂量肝素24～48h，同时监测APTT（维持APTT在对照数据的1.5～2.5倍）。最重要的是要教会患者自己监听血管杂音和扪血管搏动，以便及时发现，及时处理。（2）术后第一周，患者术侧肢体水肿明显。采用软枕抬高术侧肢体，以促进静脉血液回流，减轻水肿。注意抬高术侧肢体时肘关节不宜过度弯曲，避免肱动脉人造血管吻合口扭曲、撕裂。此外可用50%硫酸镁湿敷或喜疗妥软膏外涂可减轻肿胀和疼痛。（3）术后人造血管吻合口可能破裂或血管壁渗血，均会导致大出血，故术后应每小时测量血压、脉搏1次，直至平稳。避免在内瘘侧肢体上测量血压。据资料统计，人造血管内瘘感染率约为5%～20%［2］，过早使用人造血管内瘘行血液透析，会增加感染机会；故术后3周内禁止使用人造血管内瘘行血液透析，以预防感染。另外避免切口引发感染，术后应保持切口清洁干燥，并按医嘱使用抗生素1周预防感染。
2.3日常护理对患者进行卫生宣教。嘱其养成良好卫生习惯，因该患者为老年人，自身抵抗力差，如皮肤瘙痒时用力抓，容易引起瘘管感染，所以手臂应保持清洁。透析当日穿刺部位避免接触水，告诉其血透后2h可以松开压迫止血的纱布，贴上止血贴，保持干净，防止感染。嘱患者每日听、摸血管颤音和弹性度，睡眠时不弯曲、压迫。日常生活中穿宽松衣服，不使用腋窝为支撑点的拐杖，不提重物，以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞。不可在人造瘘管肢体上测血压、抽血、输液，避免外力碰撞，不可冷、热敷，以免人造内瘘管变形或引起血栓形成。如局部出现红肿、震颤、搏动减弱、术肢肿胀等情况，及时告知医务人员。
3护理体会
1.老年尿毒症患者血管条件差，难以建立自身静脉内瘘，人造血管内瘘的应用给患者带来了希望。人造血管内瘘具有血流量充足，穿刺方便等优点。但其缺点也很突出：肿胀，使用寿命短，穿刺后止血困难，血栓形成率高，还易发生感染、排斥反应、血管外露、形成假性动脉瘤等并发症。因此，做好护理工作是延长人造血管使用寿命的关键因素。2.老年患者对疾病的认知能力和自理能力较差，抵抗力较低，感染机会高于年轻患者，对其进行术后宣教，使其重视内瘘的护理与自我保护尤为重要。
参考文献
[1]陈香美.现代慢性肾衰治疗学[M].北京:人民军医出版社,2001.
[2]梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003.