方燕旎1冯松杰通讯作者
1.南京中医药大学江苏南京210029；
2.江苏省中医院肾内科江苏南京210029
【摘要】冯松杰教授认为慢性肾炎蛋白尿临床以脾肾两虚、湿热邪盛多见，治宜益肾健脾、清利湿热，分别应用参苓白术散补后天以实先天、柴苓汤清利湿热治疗，收效颇佳。
【关键词】冯松杰；慢性肾炎；蛋白尿
【中图分类号】R692.3【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0340-01
冯松杰系江苏省中医院主任中医师,南京中医药大学兼职教授,硕士研究生导师,从医30余载,博览群书,勤于临床,治学严谨,长期从事肾脏病临床医疗工作。
蛋白尿为慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis,CGN，简称慢性肾炎）的主要临床表现之一，短期难消失且易反复发作。它是反映肾功能损害的重要指标，原发性肾小球疾病蛋白尿水平与肾功能损害进展程度呈正相关［1］。其治疗西医主要为控制血压、应用激素及免疫抑制剂等，有一定的疗效，但副作用较多。冯老师对于慢性肾炎蛋白尿的诊治见解独到，疗效显著。笔者有幸随师学习,受益良多,现将其治疗慢性肾炎蛋白尿的一些经验整理如下,以供同道参考。
1脾肾两虚证
张景岳认为：“脾为五脏之根本，肾为五脏之化源。”肾为先天之本，主封藏,五脏六腑之精气皆藏于肾,肾气足则精气内守,肾气虚则固摄无权而精气外泄；脾为后天之本，主升摄,脾虚则运化失司、升摄之功能减退,致使清气不升精微下注，形成蛋白尿。二脏生理上密切相关，病理上互相影响：生理上脾的生化功能依靠肾气的激发，而肾的封藏又依赖脾化生阴精来滋养。脾虚则使肾失后天水谷精微充养,水失健运、寒湿内蕴,伤肾损阳；同时,肾气不足,命门火衰又会使脾失温煦而运化失常。冯老师认为慢性肾炎蛋白尿的治疗要重视辨证,特别要重视虚实辨证，而在多年的临床实践中发现，慢性肾炎蛋白尿本虚方面以脾肾两虚居多，标实则以湿热多见。［2］熊玮等人对慢性肾小球肾炎证候分布规律的研究也佐证了这一发现。脾肾两虚证者大多病程较长，症见全身疲乏无力、腰膝酸软、食欲不振、大便溏、舌质淡红、苔薄白、脉沉细等。治疗上冯老师认为补脾益肾为主，但应先后侧重不同，宜先实脾，“脾胃为后天之本”,主运化水谷,输布精微,分化水湿，水谷精微之气,经脾之升发,散精于五脏,敷布于六腑，脾的运化失常，则水液停聚、精微下泄，出现水肿和蛋白尿，且脾虚之时运化输布之功障碍，同时补益脾肾往往不得其效，而补益之品多滋腻碍脾，可使脾虚进一步加重，故宜先实脾，再逐渐加进补肾之品。在临床实践中，冯老师发现通过补脾，随着患者食欲、排便、腹胀等状况的好转，蛋白尿逐渐减少，腰膝酸软、健忘等肾虚之象减轻，收到了脾肾双补的疗效。冯老师总结为“补后天以实先天”，方以参苓白术散（党参20g，白术10g，山药30g，薏苡仁15g，猪茯苓各15g，白扁豆15g，莲子肉15g，砂仁后下3g，陈皮5g，枳壳10g，红枣10g，炙甘草3g）为基础加减，气虚明显时加炙黄芪、太子参，炙黄芪用量宜大，可用至45-60g；阴虚可佐以六味地黄丸之意；阳虚加用杜仲、川断等，收效颇佳。
2湿热邪盛证
蛋白尿的形成病机复杂,不仅有五脏虚损，亦有寒、湿、热、痰、瘀、毒等蕴结于体内，影响气机调畅，使蛋白尿反复发作、缠绵难愈。其中又以湿热多见，正如吴琨《医方考》云：“下焦之病，责于湿热”。冯老师认为慢性肾炎蛋白尿与湿热病邪密切相关，且蛋白尿的多少与湿热程度相关，蛋白尿越多湿热越重，《素问?至真要大论》病机十九条之一说“水液浑浊，皆属于热”，则为蛋白尿湿热辨证提供了重要的文献依据。此类患者往往蛋白尿较多，病程较短，精力充沛，体质较好，无腰膝疼痛、神疲乏力等，舌苔黄腻，脉滑数。治疗上很多医家认为应以四妙散等为主，冯老师则主张以加减柴苓汤方（柴胡10g，黄芩10g，石韦60g，银花30g，蒲公英15g，泽兰泻各15g，猪茯苓各15g，赤芍15g,法半夏10g，炙甘草5g）为基础加减，并取得了良好的疗效。方中石韦用量宜大，可用至60-100g。湿热重者加黄葵胶囊，每日3次，每次5粒。黄葵胶囊主要成分为黄蜀葵花，具有清利湿热活血功效。大量蛋白尿难以短期控制者加雷公藤多苷片，冯老师应用雷公藤多苷片起始时惯用双倍剂量，以图顿挫病邪，提高疗效。
3重视医嘱
蛋白尿为慢性肾小球肾炎的主要临床表现之一，其与肾功能恶化密切相关，对于患者的生存预后和肾脏预后具有重要影响，但很多患者并无明显不适，由此导致对疾病的忽略、延误治疗，甚至使疾病加速进展。其次，本病常常合并高血压、水肿等，并相互影响。另外，慢性肾炎蛋白尿有短期难消失且易反复发作的特点，需要长期治疗。针对此病的特点，在工作中冯老师十分注意交代医嘱，不仅口授，而且必定记录在病案中，例如：避免劳累、舒畅情志、预防感染、定期复诊等，要求患者监测血压、测量体重、观察水肿，并书面记录，供复诊时参考以及疗效评价。对患者的心理疏导方面，提倡安慰与警告并重，根据患者不同的心理倾向进行不同地指导，让患者既能重视疾病又至于有重大的思想负担。
冯松杰老师对慢性肾炎蛋白尿的治疗认为辨证论治是基础，中成药的应用也不可偏离辨证施治的轨道，如果“费医存药”，中药就不能发挥应有的作用。冯老师强调辨证尤重辨虚实，辨证虚虚实实，则延误治疗甚至加重病情。关于脾肾两虚证的治疗一般先实脾再补肾，“补后天以实先天”。关于蛋白尿湿热辨治，冯老师主张用加减柴苓汤为主方，加用黄葵胶囊则疗效更显著。此外，冯老师还很重视活血化瘀，“有者求之，无者求之”，有血瘀之象用之，无血瘀表现，但病程长者，根据“久病入络”理论亦加以活血化瘀。重视医患之间的配合，不但可以了解患者的病情、诱发及复发因素等，也可以更好的治疗。
参考文献
[1]TazeenH.Jafar,PaulC.Stark,ChristopherH.Schmid.ProteinuriaasamodifiableriskfactorfortheprogressionofnondiabeticRenaldisease[J].ClinicalNephrology,2001(60):1131-1140.
[2]熊玮,王小琴.200例慢性肾小球肾炎证候分布规律探讨[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(12):1087.