高文革(黑龙江省查哈阳农场海洋分场卫生院162116)
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0065-02
【关键词】心绞痛诊断治疗
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的以发作性胸痛、胸闷为表现的临床综合征。本病的临床特点是发作性的前胸压榨性疼痛或不适感，多位于胸骨后部，可以放射至心前区、左上肢，多有劳累、体力活动、情绪激动、过饱等诱因，持续数分钟，休息或者使用硝酸酯制剂可以缓解。冠状动脉粥样硬化是其主要病因，而冠状动脉痉挛、主动脉瓣狭窄或者关闭不全、风湿性冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形、肥厚型心肌病、梅毒性主动脉炎、严重贫血、阵发性室上性心动过速等也可以引起心绞痛。
一、诊断
(一)临床表现
1.症状心绞痛以胸部不适为主要临床表现，其典型症状是胸痛，位于胸骨体中上段之后或心前区，并可放射至颈部、咽部、下颌部、左肩胛、左臂内侧、或上腹部，范围约手掌大小，界限不清，疼痛性质是压迫，发闷或紧缩、沉重、窒息或憋气感或难以确定性质的不适感，患者往往需要停止活动，持续时间多为数分钟，很少超过15分钟，休息和口含硝酸甘油后2-3分钟疼痛缓解。不典型者可表现为牙痛，颈部或上腹疼痛。心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。
2.体征一般无异常体征，发作时可有心率增快、血压升高、精神焦虑、皮肤出冷汗等，有时出现第三心音或者第四心音奔马律，可有心尖部收缩期杂音，系乳头肌功能失调所致。
(二)辅助检查
1.静息心电图检查部分患者可为正常心电图，病情发作时可一过性出现：①S-T段压低或者抬高；②T波异常，低平或倒置；③R波振幅降低；④出现房室或束支传导阻滞及室性早搏、房性早搏等心律失常。
2.心电图运动试验在运动中观察血压、心电图变化及出现的症状，如果出现异常征象，可判定心肌缺血：①运动中或运动后S-T段呈水平或下斜型压低≥1mm，持续2分钟以上或S-T段抬高≥1mm；②运动中出现典型心绞痛；③运动中血压下降，出现室性心律失常。
3.动态心电图检查从中可以观察发作时ST-T改变和各种心律失常。
4.放射性核素检查心肌显像可显示心肌缺血，明确缺血区的部位和范围，并且进行放射性核素心腔造影，可测定左心室射血分数及显示室壁运动情况。
5.冠状动脉造影是确诊冠心病的重要检查方法，它可准确私夤谧炊鱿琳允静”浞段А⒉课缓统潭龋擅魅沸慕释吹恼锒希⑽徊街瘟啤⒛诳平槿胫瘟坪屯饪乒谧炊雠月肥质跆峁┮谰荨?6.超声心动图心绞痛时，可发现节段性室壁异常运动，如进行超声负荷检查可出现阳性改变，具有诊断价值。而冠状动脉内超声检查，可显示冠状动脉壁的形态和狭窄程度。
7.磁共振显像可显示心脏局部的冠状动脉血流和心肌活力，了解心室功能。
8.其他检查如血管镜检查也可用于冠状动脉病变的诊断。CT检查可显示动脉粥样硬化的征象。生化检查包括心肌酶、血脂、血糖的测定等。X线检查提示相关的征象。
心绞痛的诊断依据是心绞痛的典型症状、体征及心肌缺血的征象。
二、治疗
心绞痛的治疗措施包括治疗诱发或使心绞痛恶化的疾病，干预危险因素，药物治疗，介入治疗或手术治疗，改变生活方式。
(一)一般治疗
干预治疗冠心病的危险(易患)因素，控制高血压，降血脂，治疗糖尿病，戒烟酒，减轻体重，培养良好的生活习惯，同时消除各种诱因及治疗伴随疾病，如贫血、甲亢、心力衰竭的相应治疗。
(二)药物治疗
1.发作时治疗
可应用发挥作用较快的硝酸酯制剂，它们可扩张冠状动脉，增加冠状动脉循环的血流量，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。
(1)可用硝酸甘油0.5mg舌下含化，注射用药时可从5μg/min开始，逐步增加剂量以控制症状，也可用喷雾剂。
(2)硝酸异山梨醇酯：可用5-10mg舌下含化。
2.缓解期治疗
(1)硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯(消心痛)5-10mg，3次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯20mg，2次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯缓释片30-60mg，1次/d，口服。
(2)β受体阻滞剂：此类药物可减慢心率、降低心肌收缩力和心室壁张力而使心肌耗氧量降低，所以可控制心绞痛发作，并改善患者的预后。常用药物是美托洛尔25-100mg，2次/d，口服；阿替洛尔，12.5-50mg，2次/d，口服；纳多洛尔，40-80mg，1次/d，口服；应用一般先从小剂量开始服用，以后逐渐加量，注意个体化原则，依据患者的病情选择合适的剂量。
(3)钙通道阻滞剂的作用是通过阻滞钙离子细胞内流，而抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；扩张血管，缓解冠状动脉痉挛，改善心肌供血；减慢心率等。常用方法：维拉帕米，40-80mg，3次/d；硝苯地平，10-20mg，3次/d；地尔硫革，30-90mg，3次/d，如果为缓释剂，2次/d，控释剂则1次/d。
(4)抗血小板药物：此类药物可抑制血小板聚集和黏附，常用药物有阿司匹林，100-300mg，1次/d；噻氯匹定250mg，1-2次/d(使用中检测血常规)；氯吡格雷，75mg，1次/d。
(5)其他药物：可应用改善心肌代谢的药物曲美他嗪，20mg，3次/d。
(6)介入治疗和手术治疗：如果药物治疗仍难以控制病情，可行经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)及支架植入术，也可施行冠状动脉旁路术等以使冠状动脉血管再通。
(三)不稳定型心绞痛的治疗
不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征，它具有高度危险性并可导致严重的后果。因此，一旦在临床诊断为不稳定型心绞痛，应积极采取各种治疗措施，控制症状和防止发生心肌梗死。治疗措施包括监护观察，抗心肌缺血治疗，抗血栓治疗，重建血运及血流动力学支持。患者应住院观察治疗，卧床休息，心电监护，必要时吸氧，检测心肌酶和肌钙蛋白，观察心电图变化，注意心功能。药物治疗包括：应用硝酸酯类药物可控制心绞痛发作，可口服、含服、静脉给药，包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨醇酯；应用β受体阻滞剂如美托洛尔25-50mg，2-3次/d，阿替洛尔12.5-25mg，2次/d；钙通道阻滞剂应慎重使用；抗血小板药物，阿司匹林，100-300mg，1次/d，或噻氯匹定，250mg，2次/d，氯吡格雷，75mg，1次/d；并抗凝治疗，皮下注射低分子肝素，一支，1次/12h。溶栓治疗不宜应用，仅用于发生心肌梗死时。也可主动脉内气囊反搏治疗。情况稳定后或药物治疗效果不佳时，冠状动脉造影，视病情行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或冠状动脉旁路手术。不稳定型心绞痛病情稳定出院后，应院外随访观察定期复诊并且继续用药治疗，视病情应用硝酸酯类药物，抗血小板药物，β受体阻滞剂，ACE-I等，同时消除诱因及治疗并存的危险因素，如调脂治疗，控制糖尿病，降压治疗等。
参考文献
[1]不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志,2000年06期.
[2]崔根堂,张晓宏.不稳定型心绞痛患者不同危险度的临床观察[J];中国误诊学杂志;2007年10期.
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