袁新建（乌鲁木齐市友谊医院眼科831100）
【摘要】翼状胬肉切除并结膜缘自体结膜移植治疗翼状胬肉已有许多文献报道，并取得了较好的临床效果。我院2007年1月至2011年6月53例行该手术治疗的病人的回顾性分析。经过18.5±12.3月的随访，其中2例复发，无术中术后并发症。说明本手术安全有效。
【关键词】自体结膜移植角膜缘翼状胬肉复发【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）09-0061-02
翼状胬肉是结膜侵入角膜的鸟翼样纤维血管膜，目前一般认为角膜缘干细胞屏障功能的破坏是这种疾病的病因。手术指针包括视力下降、影响容貌、运动受限、反复发炎、佩戴接触镜受影响及瘤样变等。翼状胬肉主要的病理改变是结膜胶原纤维中的弹力纤维变性。现在采取的手术方式包括翼状胬肉头部转移法、简单切除、切除后巩膜暴露法、术中术后应用丝裂霉素以及各种移植技术。报道这些技术的成功率范围变化很大:简单切除的59%,切除加游离结膜移植的82%，自体结膜移植的87.5%。（眼科全书）我们报道翼状胬肉手术的方法及翼状胬肉切除并结膜移植的成功率为96.2%。
材料和方法本组病人收集2007年1月至2011年6月共55例病人，手术方式为翼状胬肉切除合并自体结膜缘移植。手术由3位大夫执行。
2个病人手术后失去随访而排除出本研究组。随访时间不到6个月病例有21眼。其余病人随访6月到一年半之间。
病人数据采集包括手术时年龄、性别、定居地、以往眼病史、药物和手术史、视力和术前屈光状态、翼状胬肉的位置大小、手术并发症、术后用药、术后并发症、复发和术后眼部美观。
本手术基本与kenyon描述的标准外科手术的技术相似。所有病人手术在表面麻醉和球结膜下浸润麻醉下在显微镜下进行，开睑器开睑，嘱病人向颞侧看，病人配合差则使用5-0的黑丝线上直肌固定缝线，牵拉暴露手术野。在翼状胬肉的颈部上方结膜做一小切口，避免改变胬肉头部结膜的形状。使用纤维剪朝着泪阜方向分离到胬肉体部，注意只分离结膜组织，剪断结膜下粘连的组织，分离区域到上下穹窿及泪阜的三角形区域，避免结膜穿孔。胬肉头部暂时保留于角膜作为手术的抓点，以便更容易的结膜分离。用15号刀刮掉胬肉前角膜上皮，这部分胬肉变厚并牢固的附着于角膜。用15号刀抬起变厚的胬肉头部。一旦胬肉与角膜间这个平面被确定，胬肉很容易用分离或牵拉的方式被撕除。残存的组织用15号刀锐性分离或刮除干净。原发的胬肉用棉签分离胬肉体部与巩膜，复发性胬肉用钝性及锐性分离纤维血管组织与巩膜表面。尤其在复发性胬肉要注意避免损伤内直肌。过度内侧的分离要避免，注意确保不要损伤下方内直肌与上方结膜。在角膜缘的胬肉组织要彻底切除，通常超过胬肉可见范围的2-3mm避免留下任何组织，以免复发。
移植结膜的大小根据植床巩膜的大小来确定，注意植床角膜缘的长度及创缘距植床角膜缘的最大距离。使获得植片精确适合植床。
注意尽可能获得没有孔的薄的结膜片。分离到角膜缘时移植片翻转到角膜上，仔细分离角膜缘处的结膜。然后将结膜瓣用vannas剪剪下，注意包括角膜缘组织。切除后，结膜角膜缘移植片滑到植床角膜缘处，不要抬离角膜面，用无齿镊将结膜片移动到巩膜床。角膜缘对角膜缘，避免疏忽卷曲移植片而使移植片翻转，移植片滑动到移植床，避免边角卷曲。移植片使用10-0缝线间断缝合。为了保持移植片的位置将四个角固定在浅层巩膜，移植片内侧缘额外缝合2-4针最好包括浅层巩膜。供体区域通过向前拉结膜覆盖创面，间断角膜缘浅层固定缝合两针。若创面较小也可不用处理。手术结束时结膜下注射地塞米松2mg，涂抗生素眼膏敷料包扎。术后第一周局部点用妥布霉素地塞米松眼液每两小时一次。一月后逐渐减量。
缝线6周后拆除。复发确定为纤维血管膜长入以前手术切除的透明角膜区域，这组病人中在随访期间有两例复发。
通过spss13统计包进行统计学分析。StatisticalanalyseswerecarriedoutusingtheSPSSstatisticalpackage.ContinuousdatawereanalysedusingtheStudent'st-testandchi-squaretestandcategoricaldatabyFisher'sexacttest.、结果53例病人，其中23男性（44%）女性30例（56%）。平均年龄53岁。21（40%）例病人年龄小于45岁。24眼（42%）随访超过1年，12（21%）眼随访6月到1年。21（37%）眼随访不到6个月，本组平均随访1.6个月(范围1.5到5.5月)。这组病人与随访超过6个月的病人比较没有统计学意义的差别。4个病人是双眼翼状胬肉。52（91%）眼为原发性翼状胬肉，5（8.7%）眼是复发性翼状胬肉。2（3.8%）眼复发性翼状胬肉的病人，术后使用了氩激光光凝附加治疗。47（89%）眼的术前胬肉发展到了瞳孔缘。全部胬肉为鼻侧。所有57眼胬肉呈粉红色或淡粉红色，胬肉头部角膜呈现混浊，说明有进展性发展。手术指针中视力受损的病人有31人，因为影响美观而要求手术的病人48人。结膜瓣移植均来源于颞上象限。最小的移植片是4*4mm大小，最大的8*8mm大小。手术中两个病人移植片有一小洞。在缝合到了植床后，再用10-0的缝线修复，多数移植片在术后前两周有水肿，水肿表现为结膜下的黄白色浆液积聚，水肿自发吸收。5眼部分缝线脱落出现移植片回退，未采取治疗，六周后裂开处愈合。随访一年以上的24眼病人最好矫正视力提高范围1到4行（snellen视力表）。随访6月到1年的12眼病人视力提高1到3行。随访6月内21眼病人，视力提高的10眼，提高1到3行，余病人视力无改变。其中一63岁的糖尿病病人，在手术后一月出现无痛性突然明显视力下降，经眼底荧光血管造影确定为前部缺血型视神经病变。
两例复发性翼状胬肉引起眼球运动受限的病人经手术后外眼运动受限解除。在所有翼状胬肉手术病人中没有一眼出现在供体部位的瘢痕、结膜运动受限、及角膜血管翳。没有威胁视力的并发症。
两例复发病人复发时间在手术后3.5月和4月后。两例复发病人年龄均是在45岁以下。其中一例在本病例组中早期的手术，复发考虑是移植的结膜植片角膜缘组织取得过少，没有起到角膜缘组织的栅栏作用。另一例在移植结膜的植片的上下方血管长入角膜，经氩激光血管封闭后，血管翳基本消退。
所有眼都达到了术后美观效果，37眼病人很满意，12眼感觉好，5眼感觉一般。一由于复发不满意。
讨论翼状胬肉明确的治疗方法是手术治疗。最初由kenyon等报道在胬肉切除后自体结膜的移植，并取得了很好的治疗效果。我国也有很多作者报道大致相同的手术方式治疗翼状胬肉，明显可以得出自体结膜移植治疗翼状胬肉复发率低的优越性。
文献报道的复发率范围宽归因于各种研究不同，包括方法学（前瞻性/回顾性），病人特征（种族，年龄），翼状胬肉实质（进行性/炎症/复发/进展/萎缩），研究病人的数量，复发的定义，随访的期间和随访丢失，手术技术和手术经验。在我们回顾的公开文献中我们感到手术技术可能是最简单最重要的影响复发的因素。
在翼状胬肉这种疾病中，角膜缘干细胞的重要性由dushku强调。他们使用免疫化学技术证明翼状胬肉进展边缘改变的角膜缘基底细胞侵入。Tseng描述了翼状胬肉表现出角膜缘干细胞缺乏（scd）的特征。基质炎症，角膜血管化，结膜化，慢性上皮缺乏有scd的特征。
我们手术复发率为3.8%的原因可能与我们手术技术以及角膜缘结膜瓣自体移植有关。新疆由于紫外线强风沙大，翼状胬肉的发病率相对较高。手术关键处主要有：胬肉体部上的正常结膜尽可能保留以便移植的结膜较小，尽可能多的切除结膜下组织确保良好的移植床。一个适合于植床足够大小形状的移植片也是很重要的。移植片要注意尽可能薄而且不要有小孔，切除的结膜角膜缘方向一定要放置到植床的角膜缘。
虽然自体结膜移植后供体结膜下组织纤维化有报道，但本研究中供体区域没有出现角膜血管化和结膜纤维化，我们认为供体结膜范围较大时缝合两针结膜是必要的。
病例中复发的一个病人为原发性胬肉，复发的原因可能是由于取材的结膜离角膜缘较远，取得角膜缘干细胞过少。第二个复发病人也是原发性翼状胬肉，植片太小为4*4mm。植片的上下角膜缘有血管翳长入，这是本组病例的早期手术，没有考虑到取得足够多的角膜缘组织。
其他眼有较好的术后外观并且术后无运动受限。5例复发性翼状胬肉由于得到较好的手术，术后无复发外观良好，没有遇到术中术后并发症，没有威胁视力的并发症。手术技术上是简单的并且也不需要额外的手术技巧或者仪器。
44眼（77%）视力改善，10（18%）眼保持术前的视力。1（1.8%）个病人视力下降，原因不是相关的手术操作。据报道97%的复发病人是在术后第一年。随访时间长短不一可能是所有回顾性研究的一般问题。我们比较了随访不到6个月与6个月以上病人发现没有统计学意义上的差别。复发在40岁或者更年轻患者更容易发生。
总之，我们观察胬肉切除和自体结膜移植在文献中报道的复发率。我们也报道了我们这组病人复发率3.8%。我们强调在结膜移植的手术过程中角膜缘组织的重要性。这组病人手术成功率是令人鼓舞的，虽然受回顾性研究设计的限制，我们建议自体带角膜缘的结膜移植作为原发性复发性翼状胬肉手术处理的选择。