秦巍刘亚男杜景辰孟昕（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0160-02
非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)是90年代中期重新发展的微创术式。一般认为，70岁以上冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)病人宜施行常规体外循环下冠状动脉旁路移植手术(CCABG)[1]。为证实高龄病人的OPCAB手术可以降低并发症和死亡率，我们回顾性分析了1998年3月至2009年7月收治的连续152例OPCAB手术与88例CCABG手术70岁以上病人的临床资料。
一、资料和方法
病人中男性186例，女性54例。年龄70-82岁，平均72.3岁。根据加拿大心绞痛分级(CCSClass)1-3(2.2±0.4)级，美国国家胸外科医师协会数据库(STS)左主干狭窄(LMS)≥50％作为诊断标准，其中严重LMS(≥70％)6例、<70％者11例。1支病变6例，2支病变61例，3支及3支以上病变173例。冠脉内支架术后111例，其中左前降支109例，右冠脉2例。术前139例有心肌梗塞病史。其中陈旧性心梗137例，急性心梗2例。合并糖尿病88例，高血压148例，高血脂84例，脑卒中46例，COPD29例。
CCABG组：全身肝素化后(3mg／kg)，经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环，主动脉阻断后，经根部顺行灌注温血心脏停跳液，在心脏停搏下用7-0prolene线连续缝合完成全部远端吻合口，开放升主动脉，心脏复跳后，钳夹升主动脉侧壁，用6-0prolene线完成近端吻合。
OPCAB组：147例在气管插管全麻下手术。5例在硬膜外麻醉下行左前胸部小切口手术，余均为胸骨正中切口。术中探查见升主动脉粥样硬化病变88例，明显钙化30例，升主动脉扩张14例。全身肝素化(1mg／kg)，保持ACT在250-350S。采用心脏局部固定器(CTS)，结合头低位及深升主动脉部心包牵引缝线(DPRS)充分显露靶血管，切开冠脉后局部应用分流栓营造无血的吻合环境。完成远近端吻合后，鱼精蛋白中和肝素。其中4例在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环下手术。
234例采用左乳内动脉(LIMA)与前降支(LAD)吻合，根据病变位置，靶血管条件等因素采用大隐静脉(SVG)作后降支(PDA)或左室后支(PL)及钝缘支(OM)或(和)对角支(DG)之序贯吻合，近端与升主动脉吻合。6例因术前急性心梗，年纪大等因素采用全静脉化旁路移植。
统计分析：采用SPSS8.0版本统计软件对数据进行处理。计量数据用均数±标准差表示，均数之间的比较用t检验。计数数据比较用X2检验。p<0.05为差异显著性标准。
二、结果
92例体外循环72-262min，平均128min.升主动脉阻断43-154min，平均73min。术后呼吸机辅助8-34h，平均12b。术后48h内常规静脉应用硝酸酯类及正性肌力药物(多巴胺／多巴酚丁胺)。术后9例因严重低心输出量综合征而行IABP支持。术后二次开胸止血8例，脑血管意外3例，急性左心功能衰竭4例，肾功能不全4例，胸骨愈合不良3例。OPCAB与CCABG组各死亡1例，死因分别为室颤和低心输出量综合征。余者均痊愈出院。
随访3个月—24个月，3例心绞痛复发，余者心绞痛症状消失。51例行UFCT检查，提示远端吻合口均通畅。158例复查超声心动图，提示左室收缩功能均有不同程度的改善。
三、讨论
在缺血性心脏病，OPCAB避免了体外循环损伤和缺血再灌注损伤。与CCABG相比较，OPCAB保护心肌的优势在于：①心脏不停跳可维持冠脉灌注压。②在切开冠脉吻合期间，应用中空的冠状动脉分流栓保证冠脉远端有血流供应。③不停跳心脏的血流分布接近生理状态，并可根据手术需要，及时恢复严重缺血区的供血。老年病人常合并升主动脉粥样硬化病变，OPCAB避免了主动脉插管所致的粥样斑块脱落栓塞[2]。
近年心脏稳定器和手术技术的完善，使多支病变OPCAB术的安全性得到保障。在跳动的心脏表面进行血管吻合，为减弱心脏跳动幅度及获得吻和部位的无血视野，我们采取如下措施：①将心肌稳定器(CTS)置于后降支、钝缘支吻合区域固定靶血管，使局部处于相对静止状态。②控制麻醉深度或给予β受体阻滞剂。③使用冠状动脉分流栓(shunt)，使远端心肌可得到部分血供。④采用头低右旋位和深部心包牵引缝线显露心脏下壁和侧后壁血管。
OPCAB避免了体外循环所致炎症反应、血细胞破坏、气栓、血栓等损伤。术中生理性血供有助于肾、脑、肺等重要器官的保护[3]。OPCAB手术时间短、对机体影响小，并可降低术后输血量、减少并发症，使ICU和住院时间缩短及医疗费用下降[4]。OPCAB术对合并肾、肺、心功能不良的老年病人更是一种合理和安全的术式，临床效果满意。
参考文献
[1]JohnR，ChoudhriAF，WeinbergAD，etal.Multicenterreviewofpreoperativeriskfactorsforstrokeaftercoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg，2000：69：30-55.
[2]AromKV，FlavinTF，EmeryRW，etal.Safetyandefficacyofoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg，2000，69：704—710.
[3]KiloJ，BaumerH.TargetvesselrevascularizationwithoutcardioDulmonarybypassinelderlyhigh-riskpatients.AnnThoracSurg，2001，7l：537-542.
[4]OliveiraSA，LisboaLA，DallanLA，etal.Minimallyinvasivesinglevesselcoronaryarterybypasswiththeinternalthoracicarteryandearlypostoperativeangiography：midtermresultsofaprospectivestudyin120consecutivepatients.AnnThoracSurg，2002，73：505-510.