孙江江(哈尔滨汽轮机厂医院150046)
【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0230-02
【摘要】目的讨论下腔静脉及其分支疾病超声诊断。方法根据超声检查结果进行诊断。结论凡表现为两下肢静脉功能不全和胸、腹壁广泛性浅静脉曲张的病人，均应考虑到下腔静脉综合征的可能。超声在诊断下腔静脉综合征中起重要作用，灰阶超声可发现下腔静脉内的血栓或癌栓的部位，下腔静脉内径是否狭窄，是否存在外在性压迫因素如增大子宫或肿瘤等，还可以追踪扫查发现原发性恶性肿瘤、下肢深静脉血栓等；彩色多普勒超声可了解下腔静脉内有无血栓或癌栓造成的充盈缺损，彩色血流是否变细等。静脉造影可清楚显示阻塞部位、程度以及侧支循环的状况，从而超声诊断为临床确定治疗方案提供了可靠的依据，有很高的实用价值。
【关键词】下腔静脉及其分支疾病超声诊断
根据双侧肾静脉及肝静脉开口位置可将下腔静脉分为上、中、下3段：上段指肝静脉入口平面至右心房；中段是指肝静脉与肾静脉之间；下段是指肾静脉平面以下。下腔静脉阻塞性疾病包括下腔静脉综合征(肾静脉平面以下的下腔静脉回流障碍)和Budd—Chiari综合征[肝静脉流出道和(或)下腔静脉上段部分性或完全性梗阻]，在临床上多不易鉴别。
(一)下腔静脉综合征
【病理与临床概要】
下腔静脉综合征是指下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔内血栓、癌栓等原因引起的肾静脉平面以下的下腔静脉部分性或完全性阻塞，下腔静脉血液回流障碍而出现的一系列临床症候群，肝静脉回流不受影响。导致的因素有以下几方面：①阻塞性，来源于下肢深静脉的血栓或转移的瘤栓均可致下腔静脉梗阻；②外在性压迫，邻近结构或肿瘤压迫下腔静脉，如妊娠晚期右侧卧位时增大的子宫压迫；③下腔静脉先天性发育异常等。
下腔静脉综合征的临床表现取决于阻塞的部位、程度以及侧支循环情况。临床上以双下肢静脉、肾静脉、盆腔静脉回流受阻的表现为主。可能出现下肢水肿和会阴部坠胀、腰部不适，活动后加重，平卧后减轻。肾静脉回流障碍时则可出现腰痛、腰酸、血尿、蛋白尿及肾增大，随后出现全身水肿、腹水等类似肾病综合征的临床表现。轻度阻塞可无明确的症状或为原发病变的症状所掩盖；一旦完全阻塞，症状和体征可很典型。主要是下腔静脉高压状态：①下肢静脉淤滞，两下肢以至阴囊明显肿胀，每于行走、运动后加剧，平卧休息后减轻。下肢浅静脉曲张，皮肤出现营养不良性改变，如皮肤光薄、脱毛、瘙痒、湿疹、色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡，尤以两下肢胫前区最为明显。②胸腹壁静脉曲张，大多是竖直长链状，直径可达10mm以上，有时也可盘曲成团，似静脉瘤样改变。曲张静脉一般位于胸腹前壁，也可位于胸腹侧壁和后背，血流方向均向上。倘若为肿瘤所致的下腔静脉阻塞，则临床上有肿瘤本身表现的肿块和症状。
【超声表现】
灰阶超声显示肾静脉平面以下的下腔静脉管腔内见实质性低或中等回声，管腔部分性或完全被实性回声充填。若为肾癌癌栓所致，可见癌栓由肾静脉延伸而来，追踪扫查可发现原发性肾脏、肝脏或腹膜后恶性肿瘤等，还可以追踪下肢深静脉血栓。若为外在性压迫因素造成的下腔静脉综合征，可在下腔静脉周围发现增大子宫或肿瘤等相应超声表现，受压的下腔静脉内径明显变细、移位，狭窄远端下腔静脉扩张。
彩色多普勒和脉冲多普勒超声显示下腔静脉内血流信号充盈缺损，当下腔静脉完全性阻塞时，血流信号消失。外在性压迫因素造成的下腔静脉综合征时下腔静脉狭窄段血流明显变细，流速增高，可出现多彩镶嵌样血流。
【超声诊断价值】
凡表现为两下肢静脉功能不全和胸、腹壁广泛性浅静脉曲张的病人，均应考虑到下腔静脉综合征的可能。超声在诊断下腔静脉综合征中起重要作用，灰阶超声可发现下腔静脉内的血栓或癌栓的部位，下腔静脉内径是否狭窄，是否存在外在性压迫因素如增大子宫或肿瘤等，还可以追踪扫查发现原发性恶性肿瘤、下肢深静脉血栓等；彩色多普勒超声可了解下腔静脉内有无血栓或癌栓造成的充盈缺损，彩色血流是否变细等。静脉造影可清楚显示阻塞部位、程度以及侧支循环的状况，从而超声诊断为临床确定治疗方案提供了可靠的依据，有很高的实用价值。
(二)Budd—Chiari综合征
【病理与临床概要】
BuddOhiari综合征是指由于狭窄或阻塞引起的肝静脉流出道和(或)下腔静脉上段部分性或完全性梗阻的一组症候群。导致的因素包括下腔静脉及肝静脉先天性发育异常、管腔内狭窄、阻塞或血栓形成、外源性压迫或肿瘤侵犯引起。在亚洲，下腔静脉膜性阻塞是BuddChiari综合征最常见的病因。
【超声表现】
灰阶超声可发现下腔静脉及肝静脉先天性发育异常，部分肝静脉不显示，有的呈隔膜性；下腔静脉不完全阻塞时，灰阶超声可见其管腔内或周围异常回声；还可发现下腔静脉及肝静脉局部管腔狭窄；肝静脉之间可见扩张的侧支静脉交通，受累静脉远端扩张，走行弯曲。彩色多普勒超声可见狭窄处彩色血流信号充盈缺损，彩色血流变细，狭窄处脉冲多普勒呈持续性单相高速血流信号。其他还可能出现肝、脾不同程度肿大，肝尾状叶增大；肝门静脉、脾静脉增宽；髂总静脉、股静脉可能有扩张。
【超声诊断价值】
超声可以准确地显示下腔静脉的管径大小、判断有无狭窄或阻塞，以及受累的位置、程度和范围；可直接显示下腔静脉及汇人静脉血流方向、流速等血流动力学信息及有无侧支循环形成；追踪有无下肢深静脉血栓；超声还可动态观察各种介入性治疗术后的疗效，下腔静脉通畅情况、下腔静脉滤器周围有无血栓形成，以决定是否需要进一步外科手术，故超声检查是筛查本病的首选方法，在Budd—Chiari综合征的诊断中发挥着重要的作用。
(三)左肾静脉压迫综合征(胡桃夹现象)
【病理与临床概要】
胡桃夹现象，又称左肾静脉压迫综合征或胡桃夹综合征，是指腹主动脉(AO)和肠系膜上动脉(SMA)之间夹角减小，使走行于此夹角内的左肾静脉(1RV)受到挤压，导致左肾静脉高压而引起的一种疾病。Chait等描述此病为A0和SMA可能像胡桃夹的两个臂一样压迫左肾静脉。这个描述提示比利时医生DeSchepper命名这个现象叫做胡桃夹综合征。
SMA和1RV的异常都会成为胡桃夹综合征的病因。正常情况下A0与SMA之间的夹角内充填肠系膜脂肪、淋巴和腹膜等组织，使其间的左肾静脉不致受压，而若处于青春期，身高增长迅速，脂肪减少或脊柱过度伸展，体形急剧变化以及长时间直立运动后，内脏受压使体型瘦长者A0与SMA夹角变小，这也就是胡桃夹现象多见于儿童和青少年(特别是青春期的男性且多为体型瘦长者)的原因。
临床主要表现是不同程度无痛性血尿，血尿多在剧烈运动后出现，可伴左侧腹痛，以及无痛性、直立性蛋白尿，其他常见表现如同“盆腔淤血综合征”，女性以痛经、性交困难等为特征，而男性可有精索静脉曲张。
【超声表现】
灰阶超声能直接显示仰卧位和直立位状态下左肾静脉长轴，并能测量A0与SMA夹角的大小、该处1RV内径、SMA两侧左肾静脉的内径。Fitoz等认为灰阶超声能比较仰卧位和直立位两种不同体位时A0与SMA夹角的大小，对诊断胡桃夹综合征具有重要的意义。
【超声诊断价值】
超声检查不仅能清楚地观察受压血管的形态、结构，还能准确提供其血流动力学变化情况的信息，有助于诊断，并可做动态观察，易被患儿及其家庭所接受。必须指出，胡桃夹综合征也可见于正常儿童和其他肾小球肾病患者中，肾小球肾病患儿症状不典型者也可仅表现为发作性无痛性血尿，因此血尿患者必须做尿红细胞形态检查，以排除肾脏疾患所致的血尿。部分正常儿童在超声检查中也可出现胡桃夹现象，但多次尿检均未见明显异常，因此必须结合临床症状及其他检查多方面考虑，不可贸然诊断其为血尿的原因。
参考文献
[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科学技术文献出版社，2002：979.
[2]贾译清.临床超声鉴别诊断学1996.