杨志民于智勇李洪胜（吉林省桦甸市第二人民医院吉林桦甸132400）
【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）10-030-03
【摘要】目的了解骶管注射治疗腰椎间盘突出症（PNP）引起的腰腿痛的临床效果。方法选择2006—2010年间共108例患者，用局麻药、激素、B族维生素等混合液20～30ml，经骶孔注射给药7天1次，3次为1疗程，观察其临床效果。结果平均改善率为85.19%，其中单纯改善率为86.67%，兼有两节段改善率为77.78%。结论总的来看骶管注射疗法安全、简单、经济有效，只要有临床经验的医师操作，是治疗PNP引起的腰腿痛最有效的方法之一
【关键词】骶管封闭腰椎间盘突出症腰腿疼
1资料与方法
1.1一般资料本院共搜集108名患者，男57例，女51例，最大年龄81岁，最小年龄25岁，平均42岁。病程最短2周，最长10年，平均11个月。有外伤史患者6例。所有病例均经腰椎CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出症。突出部位在L3/4有22例，L4/5有35例，L5/S1有33例，L4/5+L5/S1有18例。直腿抬高试验小于30°者45例;30°～60°者50例。
1.2骶管注射方法
1.2.1解剖学在骶椎（S）背部，棘突前方有一扁平管腔—骶管，实为颈、胸和腰椎管在骶椎的连续。在骶椎的椎管名为骶管，该管借骶椎前后孔与外界通连。蛛网膜下腔终止于S2。骶管下端开口于骶裂孔，此外，神经根穿出神经孔后即分支于小关节囊、棘间韧带，有的穿过腰背筋膜，分布于臀部和大粗隆皮肤。这些神经一旦受到刺激，便产生炎症反应，引发腰痛、臀部痛并沿下肢后外侧放射。
1.2.2术前准备在PNP所致的腰腿痛患者中，应选择符合适应症者，方可取得确切疗效。骶管注射最要紧的是避免感染。术前应排除活动性结核病、胃溃疡、糖尿病、高血压和脑血管病等。应检查背部有无疖肿、毛囊炎或湿疹等。女性月经期或妊娠期也应回避。
1.2.3注射体位有俯卧位和侧卧位，除按医生习惯选择外，双侧者取俯卧位，耻骨联合处加垫，使臀部抬高。单侧者取侧卧位，患侧在下，髋膝屈曲。
1.2.4注射方法用拇指触到裂孔位置，作上标记，常规消毒，用9号腰穿针，与皮肤呈45°在标记处刺入，当针头穿破骶裂孔纤维膜时，便有落空感，将针调整至20°推进少许，拔出针芯，回抽无脑脊液或回血，说明针头已进入骶管腔中，即可对接针管注入药液。为慎重起见，可先注入生理盐水或已配制的药液3～4ml，等待5分钟，如无任何反应，便将剩余药液缓慢注入。
1.2.5注射药物经骶管注射治疗腰腿痛的药物，主要有两大类：一类为注射胶原酶类药物，用以溶解髓核和纤维环，达到治疗目的；另一类为注射消炎止痛药物，以消除神经根等敏感组织的炎症，抑制疼痛。此类复合溶液，是以生理盐水为基础溶剂，内含下列药物：（1）皮质激素类药，它为复合溶液主要成分，用以降低毛细血管通透性，减轻充血，抑制炎症渗出和浸润，降低免疫反应引起的细胞膜通透性，抑制免疫作用，也抑制周围神经对组织胺类物质反应。抑制炎症而起镇痛作用。皮质激素中常用：地塞米松10～15mg、曲安奈德5mg。地塞米松为清水溶液，属皮质激素中长效类、价廉，故多选用之。混悬剂含有微粒，不易吸收，如大剂量多次注射，可呈微粒聚积，对局部有刺激作用。（2）局部麻醉药：可镇痛解痉，松弛肌肉。常用利多卡因常用剂量：利多卡因为1%15～20ml或2%5～10ml，加用麻醉药剂量不宜过大，以免麻醉作用过强，冲淡皮质激素作用。（3）B族维生素：可供给神经细胞能量，促使受压神经再生，恢复传导功能。常用VitB1100mg、VitB121000～1500ug、VitB6200mg。
1.2.6注射量和注射速度骶管容积约20～30ml，故注射容量要相当，最少不低于17ml，身体魁梧者30ml，矮小者20～25ml。有报告注入量200ml、250ml者，系以40滴/分钟滴入。骶管内有丰富静脉丛，对麻醉药吸收迅速，要注意出现昏厥、抽搐、休克等中毒症状。由于骶管注射，除药液起药理作用外，还要求用一定压力推注，以期快速冲击硬膜外腔，起分离粘连，产生“液压剥离效应”。注射过程应边推边问，如患者诉说头痛、头昏、晕眩、心慌、恶心等现象时应立即停止或缓慢注入。如感觉下肢胀痛、发热、蚁行异样感觉，说明注射药已达到病灶，可稍减慢，但不停注。
1.2.7注射疗程一般每周注射1次，4次为1疗程。如1疗程后，尚遗留少许不适，可加注1次。如做完2个疗程无效者，应终止治疗，研究原因，重新检查诊断或转诊手术治疗。2个疗程间应休息2～4周。如注射2～3次症状完全消失，即可停止。亦有注射1次后略有减轻，可次日或隔日再注射1次，但仍应以4次为1疗程。
2结果
见表1。
3结论
总的来看骶管注射疗法安全、简单、经济有效，只要有临床经验的医师操作，是治疗PNP引起的腰腿痛最有效的方法之一。
4讨论
Wiesel通过CT发现正常人中有腰椎间盘突出者高达30％，特别L5S1椎间盘中央型突出，有的突出物较大，与神经根紧密接触，但毫无神经根性疼痛症状。后经研究，椎间盘突出压迫神经根，并不产生根性痛，当压力为0.6～1.3kPa时引起静脉瘀血；压力达到6.7～9.6kPa时造成部分动脉缺血。不论充血或缺血，均可造成毛细血管通透性增加，血浆渗出，神经根内压增高，纤维组织增生，发生慢性神经根炎性损害，释放出组织胺、缓激肽、白介素-1和白三稀等炎症介质。此外，因髓核变性，其含有的乳酸氢离子、前列腺素E2和磷脂酶素物质，都具有刺激和致痛作用。可以说PNP的腰腿痛，其病因是受无菌性炎症，炎性物质刺激所产生的，这就是骶管内注射皮质激素抗炎药物以消除神经根炎症，达到解痉镇痛作用的理论依据。
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