田文娟石秀霞
（甘肃省瓜州县人民医院甘肃瓜州736100）
【摘要】目的：探讨早期肠内营养对脑卒中患者的应用及护理。方法：对79例不同程度意识障碍、咀嚼功能障碍患者给予早期肠内营养支持及护理方法。结果：除2例腹泻、2例呕吐、3例便秘、1例胃潴留外，无其他并发症发生。结论：脑卒中患者进行早期肠内营养，能较好地维持机体的营养状况，且具有简便、经济、安全、有效、符合生理特点等优点，有利于功能的恢复。
【关键词】脑卒中；肠内营养；护理体会
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）15-0273-02
脑卒中患者病情危重，常累及到呼吸和吞咽功能，长期卧床导致营养不良，甚至加重了感染的发生。有资料显示，营养不良是卒中后感染等并发症的促发因素，也是影响患者神经功能和生活能力的重要原因之一。在2013年7月-2014年11月，对我科79例脑卒中患者进行早期肠内营养支持治疗，效果满意，现报告如下。
1.一般资料
本组患者共79例，男43例，女36例，年龄在45～75岁之间，均于发病72小时内经头颅CT确诊为脑梗死、脑出血、混合性卒中。入院时，经格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分为3-11分，其中42例行微创手术，15例行气管插管术，12例行气管切开术，均不能自己进食。入院后查空腹血糖波动情况为7.2-33.6mmol/L，其中33例有糖尿病病史。病后或术后72小时内无消化道出血或肠漏，行鼻饲饮食，鼻饲时间为6-21天。
2.方法
2.1插管适应症及方法
患者肠鸣音正常，无应激性溃疡、无消化道出血、无腹泻或腹腔感染、无肠梗阻及肠漏，均为插管适应症。因病人昏迷，吞咽和咳嗽反射消失，插管时不能配合，需2人共同操作。一人经鼻腔插胃管至咽喉部（约15cm）时，另一人将病人头部抬起，使下颌靠近胸骨柄，同时送入胃管至所需刻度，证实胃管在胃内后，妥善固定胃管。带有气管插管的病人，按照传统方法插管至40厘米时，如果出现插管不畅，可将床头抬高60度，后退胃管2-3厘米，旋转缓缓插至所需长度。检查胃管在胃内后，妥善固定。
2.2鼻饲时机的选择方法及意义
脑卒中患者早期均存在不同程度的脑水肿，且机体处于应激状态，内环境不稳定，加上脱水剂的应用，易发生水、电解质及酸失衡。但48小时后，患者内环境渐趋稳定，胃肠功能己有一定程度的恢复。早期给予营养支持，不仅能增加机体的能量贮存，减少骨骼肌组织的丧失，还可以减轻继发性损伤，降低病死率，促进神经功能恢复。因而，我们对本组病人均选择伤后48-72小时为患者早期提供肠内营养。
2.3喂养方法
我科使用的肠内营养剂是瑞素，它是一种高能量、高脂肪、低碳水化合物的整蛋白纤维型肠内营养制剂。鼻饲时营养液需加温保持在38-42度；脑卒中患者多伴有不同程度的颅内高压，患者多有恶心、呕吐等反应，因此营养液输注宜缓慢、匀速，我科均用微量泵控制缓慢输入。体位采用半卧位，床头抬高15-30度。为使肠道适应，浓度应由低到高，输液量由小到多，24小时内以20-50毫升/小时输入，24小时后渐调整为50-70毫升/小时；输注的量：第一天为500毫升（瑞素250毫升+葡萄糖氯化钠250毫升），后逐步增加到1000毫升/日；输注的方法是采用微量泵匀速注入。
2.4血糖控制方法
脑卒中患者因应激性反应和分解代谢增加等因素，导致血糖异常升高，如合并糖尿病，则血糖升高更明显，而血糖水平与预后直接相关。因此，血糖控制是肠内营养的医疗和护理重点之一。输注肠内营养液的同时，要密切监测血糖，随后2小时测量一次并详细记录，根据入院时血糖及既往治疗情况决定胰岛素的初始剂量，使空腹血糖水平维持在5-12mmol/L.
4.护理体会
4.1营养管道的护理
这是营养支持的一个重要环节，为保持导管通畅，在间断输注时，每次开始前和结束后都用20～30毫升水冲洗导管；持续输注时，应每2～4小时冲洗一次，若需经导管给药必须研成粉末加水冲入，然后再用水冲洗。一旦发现导管堵塞，可用胰酶溶液（胰酶片0.3g+碳酸氢钠片0.5g研碎，加5ml水）冲入，5分钟后再用水冲洗。妥善固定导管，每天检查固定于鼻部的胶布，如有松动，即刻更换，，躁动病人应适当约束，以防导管脱出。
4.2肠内营养并发症的护理
4.2.1腹泻
肠内营养支持过程中，腹泻的发生率约为10%～20%。发生腹泻后，应暂停喂养24小时，积极查找原因。调节营养液至适宜的温度、浓度和控制灌注速度。每个护理人员都应采用清洁技术，在配液和喂养前充分洗手，所有容器要清洁消毒干净，每组营养液的输注时间不应超过8小时（封闭系统除外），每24小时更换一套新的输液管道，接口处每天消毒两次，以防细菌感染，必要时停用广谱抗生素。
4.2.2便秘
便秘的常见原因为脱水，是因液体入量不足所致，故在营养支持时应详细记录每天的出入量，并使入量大于出量500ml～1000ml；如伴有呕吐、腹胀、肠鸣音亢进，应考虑有无肠梗阻，暂停喂养，告知医生进行处理。
4.2.3胃潴留
常见于鼻胃管喂养的年老体弱的患者。由于创伤、大手术或糖尿病周围神经损害等引起胃排空延迟，表现为恶心、腹胀，一般于鼻饲4小时后，给胃肠减压测定胃残量，如果24小时胃残量大于150毫升，应报告医生，给予患者右侧卧位，调整营养液用量，鼻饲期间加用全胃肠动力药物以促进胃排空。
4.2.4吸入性肺炎
首先必须明确营养管的位置；其次是妥善固定以防滑出；灌注时若病情允许，可采用半卧位，床头抬高30～45度，鼻饲液加温保持在38-42度，以减少误吸和反流。对建立人工气道的患者行管饲时，应将气囊充气，以预防食物反流，造成误吸，并观察痰液中有无营养液成分。行气管插管或气管切开的病人，在鼻饲前给予翻身、叩背，吸净痰液，以免鼻饲后30min内深部吸痰所引起剧烈咳嗽而致食物反流导致误吸；一旦有误吸现象，立即停止肠内营养，并将胃内容物吸尽。
4.2.5水电解质紊乱
行肠内营养支持的患者，容易引起低钠、低钾血症及尿液结晶，常见于输入高渗营养液而又严格限制入水量的患者。须定期监测电解质，每日补充鼻饲温开水500ml，规范护理操作，密切观察病情变化，及时处理有关症状。
4.3健康教育
脑卒中患者家属均有焦虑与抑郁等不良情绪，而鼻饲进食方式及胰岛素的使用等医疗行为更会加重家属的紧张不安。因此，要提前向家属讲明鼻饲的途径、营养液种类、灌注方式及可能出现的并发症，解释胰岛素控制血糖的优越性，进一步支持配合医疗措施落实。
5.讨论
脑卒中患者病情危重，早期的高代谢和负氮平衡，易使患者产生严重的代谢紊乱及营养缺乏，导致免疫功能降低，从而加重脑损伤。且患者多血糖升高，若同时合并糖尿病，则早期即可出现营养状况恶化。早期肠内营养能提供充足的能量，不加重心肺的负担，有利于脑水肿的控制；且肠内营养符合人体生理状态，可维持肠道结构和功能的完整性；配合使用胰岛素，有利于血糖稳定及较好地维持机体营养状况，减轻全身炎症反应，从而促进神经功能的恢复。
【参考文献】
[1]蒋朱明,于康,蔡威.肠外与肠内营养[M].北京：科学技术文献出版社，2010：515-516.
[2]任君.重型颅脑损伤后与入院初次血糖关系初探[J].云南医药，2012.33（1）：70-71.