北京市平谷区中医医院内分泌科北京平谷区101200；
２.北京市平谷区中医医院急诊科北京平谷区101200
摘要：目的观察清肝化痰法治疗糖尿病视网膜病变（DR）的临床疗效。方法将86例DR患者随机分为治疗组44例，对照组42例，2组在给予基础治疗的同时，口服羟苯磺酸钙胶囊，治疗组加服清肝化痰汤剂，2组观察时间均为1月。结果经治疗，对照组总有效率88.64%，治疗组总有效率71.43%；治疗组中医证候积分低于对照组；2组治疗后视力均改善，治疗组优于对照组；2组治疗后黄斑厚度均减少，治疗组优于对照组，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结论清肝化痰法可使DR患者临床症状，视力改善，黄斑厚度减少。
关键词：糖尿病视网膜病变；清肝化痰法；临床研究
糖尿病视网膜病变是糖尿病特异性改变的眼部疾病，是糖尿病最常见和严重的微血管并发症之一［1］为糖尿病患者视力受损及致盲的主要原因，近年来发病率呈上升趋势［2］非增值期糖尿病视网膜病变是眼底发生改变，有效出血点、渗出以及血管异常，如果不能及时治疗和控制，发展到增殖期会出现新生血管，玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等，对于早期非增殖期病变，西医主要以控制血糖，改善微循环，全视网膜光凝术（PRP），从而达到抑制糖尿病视网膜病变的发展，但PRP可能造成视网膜永久性的损伤，导致视力下降，视野缺损，暗适应和对比敏感度下降等[3]。本病属中医“目昏”“消渴病眼病”等范畴，现代医家多以益气养阴，滋补肝肾，活血通络[4-5]等方案治疗，笔者以清肝化痰法治疗本病，收到满意疗效，报告如下。
1.资料与方法
2014-2015年我院收治的糖尿病视网膜病变（DＲ）患者共86例，随机分成2组，治疗组44例，男23例，女21例；年龄45～63岁，平均（54.53±3.2）岁；病程7～13年，平均（8．4±2.1）年。对照组42例，男20例，女22例；年龄43～64岁，平均（52.3±2．8）岁；病程6～14年，平均（7.9±1.7）年。两组在性别、年龄、病程、临床症状等方面经统计学处理无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准：符合WHO1999年的糖尿病视网膜病变诊断标准［6］糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L，或空腹血糖葡萄糖（FPG）水平≥7．0mmol/L，或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L。视网膜病变分型标准[8]：参照1984年第一届全国眼底病学术会议制订的分期标准［7］：I期：有微血管瘤或合并小出血；II期：有黄白色硬性渗出或合并出血斑；III期：有黄白色软性渗出或合并出血斑。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］制定肝火上炎，痰热内扰辨证标准。主症：①目赤肿痛；②视物模糊；次症：①急躁易怒，心烦不宁；②胸闷，脘痞；③夜寐不安；④舌红苔黄腻或；脉弦或弦滑。主症必备兼次症2项以上，结合舌脉可诊断。
1.3纳入标准：①年龄满18周岁的成年人；符合西医糖尿病视网膜病变诊断标准；③符合肝火上炎，痰热内扰型辨证标准；④签订知情同意，有较好的治疗依从性。
1.4排除及剔除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并心、脑、肝、肾、肺及造血系统严重疾病；③近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱及合并感染者；④合并青光眼、白内障、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经疾病等眼病；⑤不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效者。
1.5研究方法
1.5.1基础治疗
对照组及治疗组均（1）降糖治疗：饮食治疗，低盐低脂糖尿病饮食，生活方式指导，使血糖控制在空腹血糖4.4—7.0mmol/L，餐后2h血糖7.2—10.0mmol/L。（2）改善眼底微循环循环，口服羟苯磺酸钙胶囊（北京京丰制药有限公司，国药准字H20010795，0.5g，日3次）
1.5.2.分组治疗
治疗组：口服清肝化痰汤剂，药物组成如下：龙胆草15g，草决明12g，谷精草15g，胆星10g，瓜蒌20g，茯苓10g，泽泻6g，柴胡8g，丹参10g2组疗程均为1月，治疗期间停用其他可能影响本研究的药物。
1.6中医证候观察方法
参照中医证候诊断标准中主症及次症标准，进行糖尿病视网膜病变症状轻重程度分级记分。主症记分：无症状：0分；轻度（偶尔目赤肿痛，视物模糊）：1分；中度（经常目赤肿痛，视物模糊）：3分；重度（持续目赤肿痛，视物模糊）：6分。次症记分：无症状：0分；轻度（偶有急躁易怒，心烦不宁，胸闷，脘痞，夜寐不安，舌脉同前）：1分；中度（经常急躁易怒，心烦不宁，胸闷，脘痞，夜寐不安，舌脉同前）：2分；重度（持续急躁易怒，心烦不宁，胸闷，脘痞，夜寐不安，舌脉同前）：3分，采用积分法，治疗末统计症状积分改变情况。
1.7疗效判定方法：参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）［9］显效：视力进步≥4行或视力≥1.0，眼底改变显示，视网膜微血管瘤数由（+++）减少到（++）或由（++）减少到（+）或由（+）到消失，眼底出血量由（+++）减少到（+）或由（++）减少到消失；有效：视力进步≥2行，眼底改变显示，视网膜微血管瘤数（+++）到（++）或由（++）到（+）或由（+）到消失，眼底出血量由（+++）减少到（+）或由（++）到消失；无效：各项指标提示未达到上述有效标准者；恶化：视力退步≥2行，视网膜出现新生血管等增殖性改变。采用尼莫地平法，症状积分减少大于95%为临床痊愈，症状积分减少大于70%为显效果，症状积分减少大于30%为有效，症状积分减少不足30%为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%
1.8理化观察指标2组治疗前后用国际标准视力表测试裸眼视力；采用美国WELCHALLYN12500型间接检眼镜进行检查，分析比较两组治疗前后黄斑厚度变化情况。
1.9观察安全性指标（血常规、肝功、肾功）及不良反应。
1.10统计方法采用SPSS20．0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.12组有效率比较治疗组总有效率88.64%，对照组总有效率71.43%，治疗组高于对照组，差别有统计学意义（P<0.05）见表1；2组中医证候积分比较，治疗组积分低于对照组，差别有统计学意义（P<0.05）见表2
3.讨论
DR是糖尿病微血管并发症中的一种，是一种具有特异性改变的眼底病变［10］。本病发病机制目前尚不十分清楚，但与患者的病程、胰岛功能、血糖、血液流变学及相关细胞因子等相关。其发病的基本病理改变时周细胞选择性丢失，形成微血管瘤，进一步导致视网膜屏障破坏，毛细血管闭塞，动静脉改变，从而新生血管形成、纤维增殖，最终导致视网膜脱离，造成失明［11］，而黄斑水肿是常见的病理表现，主要为黄斑区毛细血管周细胞和血管内皮细胞损伤、血视网膜屏障破裂、毛细血管扩张，液体和血浆成分自视网膜毛细血管内皮细胞及异常渗漏血管瘤渗出，导致视网膜水肿增厚，硬性渗出形成［12］，导致视力减退。临床中控制血糖治疗，只能在一定程度上延缓糖尿病视网膜病变的发生，但不能完全阻止视网膜病变的继续发展。羟苯磺酸钙为常用口服血管保护剂，能抑制视网膜出血、渗出，避免微血管瘤发生［13-14］有研究表明[15-16]，其可以抑制5-羟色胺、组胺、缓激肽、前列腺素等血管活性物质合成，从而改善血视网膜屏障和微循环障碍。通过抑制脂质过氧化和过量胶原蛋白的合成，阻止毛细血管基底膜的增厚。此外，羟苯磺酸钙还具有改善血液黏度和血浆黏度，以及抑制血小板聚集和血栓形成的作用，因此可改善视力。
糖尿病视网膜病变称为“消渴目病”，中医学认为DR是在糖尿病气阴两虚、阴虚燥热的基础上发展而来，气虚运血无力，阴虚血行艰涩，血行不畅而致瘀血阻络，目失血及津液的濡养而致本病[17]。笔者认为肝火上炎，痰热内热是本病的重要病机。肝主疏泄，开窍于目，患者情志不遂，肝失疏泄，郁而化火，循经上扰，上犯于目，则目赤肿痛，火热灼津，视物不清，肝火横犯脾胃，运化失常，痰浊内生，加之火热煎津成痰，随肝火上蒙于眼络，则加重本病发生。疾病日久，眼络不通，精微不布，目失所养，则更加视物模糊。因此，早期给予清肝化痰具有重要意义。方中龙胆草苦寒，清肝泻火，清热燥湿为君，臣以谷精草，草决明清肝明目，清泻肝热，配以柴胡疏肝解郁，疏散郁热，胆星，瓜蒌清热化痰。予茯苓、泽泻淡渗利湿，使痰邪去而有出路，此外，茯苓健脾，杜绝生痰之源，当归性温，活血补血，防苦寒太过伤及阳气，推动无力至寒凝血瘀。全方清热而不伤阴，驱邪而不伤正，共奏清肝泻火，化痰清热之效。
本研究中，在西药治疗基础上，予中药汤剂治疗非增殖期DR收到很好的疗效，优于单纯使用羟苯磺酸钙治疗，提示清肝化痰法可显著改善患者的症状，提高疗效，改善视力，减少黄斑厚度，差别有统计学意义，但本研究观察时间不长、研究对象有一定的局限性，复方中药治疗本病的药理作用仍值得进一步研究。
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作者简介：1.陈博宇（1982-），男，汉族，主治医师，中医内科学专业临床医学硕士学位，研究方向：糖尿病及并发症的研究，北京市平谷区中医医院内分泌科，1012002.邵亚新（1983-），女，汉族，主治医师，临床医学硕士学位，研究方向：糖尿病急慢并发症防治，北京市平谷区中医医院急诊科101200