万晓光张亚梅（甘肃省庄浪县人民医院检验科甘肃庄浪７４４６００）
【中图分类号】Ｒ２５３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４２６－０１【摘要】感染性疾病是当前严重危害人类健康的重大问题之一。随着抗菌药物耐药性的不断增加，多重耐药、泛耐药甚至全耐药株的出现和蔓延，致病病原菌谱日益复杂、条件致病菌感染高发是各种感染性疾病发病率和病死率居高不下的主要原因，使临床治疗变的愈发棘手。而当前临床医生送检意识淡薄，送检不规范，这极大制约了感染性疾病的病原学诊断过程。解决这一现状，需要微生物室与临床建立良好地对话机制，而这种对话机制，需要检验者与临床医生相互沟通配合，共同提高病原学诊断水平。这对感染性疾病的诊治和延缓细菌耐药性的产生具有深远意义。
【关键词】微生物检验技术信息交流质量管理
标本的采集与转运是临床微生物实验室分析前检验的一个重要的组成部分，正确的采集与转运直接关系到致病菌培养的阳性率及正确率的高低，是临床微生物检验成功的关键。在采集与运输过程中，微生物的一些特征性属性可能由于标本采集拭子或转运工具的不恰当而减弱或消失，从而给微生物的鉴定带来了困难，能否在标本采集和运输过程中保持微生物的活性和特征对临床微生物室的病原菌分离与鉴定有重要意义。而微生物室的重要职责是为临床提供快速准确的病原学诊断，微生物送检不规范是影响检测结果可靠性的主要因素之一。所以，微生物室应与临床建立良好的对话机制，检验人员不仅需要积极走进临床，推动和指导临床规范送检；同时，还要主动学习临床知识，了解临床的需求和进展，多学科密切合作，共同提高病原学诊断水平。
１．检验人员应积极进入临床，引导规范送检送检率、标本质量和送检流程等对病原学的诊断结果均具有巨大影响。了解临床送检情况和特点，主动走出实验室，推动临床规范送检，改善标本质量，是微生物室的责任。
１．１统计送检率，增强抗生素使用前送检和特殊标本送检：一项检测数据表明，甘肃省县级以上医院未送检及用药后送检率＞６０％，而用药前送检率＜４０％；１］。由于临床医生对微生物送检重要性认识不足，导致临床送检意识淡薄，抗菌药物使用前标本送检率低。临床治疗与阻后送检微生物标本的现象屡见不鲜，殊不知此时已失去了阳性培养的最好时机。此外，临床医生通常将特殊标本（如肺穿组织、各种组织切块等）送至病理检查，而忽视微生物检查，导致一些高度怀疑感染的病例诊断思路受局限，患者病情迁延不愈。微生物室应重点监测抗菌药物使用前，以及无菌部位标本的送检情况，逐步提高送检率，改善送检现状。
１．２分析送检标本结构，倡导无菌体液培养；相关资料显示，目前，我国微生物送检标本结构不合理，质量难以控制且临床意义有限的呼吸道标本是我国送检率最高的标本，而血标本比例偏低。原卫生部全国细菌耐药检测网对我国痰标本来源主要病原菌的分布进行统计，发现前三位分别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌［３］。然而鲍曼不动杆菌在人体的定植比感染更常见，即便在易感人群中亦如此。如何区分感染和定植，给临床感染性疾病的诊断和治疗带来极大困难。血培养是诊断血流感染的金标准，临床意义大，尤其是对诊断和治疗感染性心内膜炎是至关重要的，良好的血标本采集和培养技术科以使感染性心内膜炎患者的血培养阳性率超过９０％［４］。近年来已有大量研究证实降钙素（ＰＣＴ）联合血培养在菌血症诊断和预后评估中具有很大价值［５．６］。而我国血培养送检数量较少，导致医院内血流感染的大量漏诊。虽然近几年，血培养等无菌体液的送检率已有一定增加，但距离国际水平仍有很大差距。因此，临床应优化标本送检结构，增加无菌部位标本的送检比例，倡导无菌体液培养。
１．３普及送检规则，规范送检流程。临床工作者在留取和送检合格标本中起重要作用，医生指导患者留痰，能显著减少不合格痰送检率，同时明显增加痰结核分枝杆菌阳性率。确保临床各部门通晓标本送检的规范操作，提高分析前质量是微生物室的基本任务。微生物室需参照国际指南，结合医院实际情况，多学科交叉合作，共同制定适合本院、本科室的检验项目应用指南，标本采集和运送手册等材料，为临床标本的选择，采集、储存、运送等方面提供行为准则。
利用院周会，护理部会议等平台进行标准化理念的宣讲，并鼓励微生物室人员主动与临床联系，走进临床，积极参与会诊、查房和交班等临床活动，了解临床医生的思维方法和送检行为，深入每个科室进行一对一的纠正和宣传。从护工、护士到临床医生，不忽视每一个可能影响送检质量的环节，从而保证标本的合格率，提高获得真正病原菌的概率。最后通过记录表，医院信息系统等方式对标本质量和干预进行监督、评估和反馈。
以血培养为例，对于体温发热（≥３８℃）或降低（≤３６℃）、寒战、白细胞增多（计数＞１０．０１０９／Ｌ，特别有“核左移”现象出现）、粒细胞减少、血小板减少、皮肤黏膜出血、血压降低、昏迷、多器官衰竭、呼吸加快、降钙素原（ＰＣＴ）升高、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）升高的患者，应及时采集静脉血做２．３套血培养。所称的“套数”是指静脉穿刺点的数量，即在２个穿刺点各抽取２瓶血培养。成人任何情况下绝不能仅送单瓶，采血量以８．１０ｍｌ为宜。尽力争取在抗感染治疗前获得首份血培养。同时，重视厌氧瓶与需氧瓶相互补充，拓宽病原学诊断思路，提高检出率，促进临床送检行为逐渐规范。
此外，一些外科标本送检不当，，很多怀疑伤口感染的患者送检拭子标本。
应当指出的是，外科最好的标本是组织或脓液，而不是拭子。临床应在无菌条件下，从病变及正常边缘采集组织，将标本放在灭菌且用盐水（不含抑菌剂）湿润的纱布上，以保持组织湿润，切勿置于福尔马林溶液中［怀疑厌氧菌感染时，应采用厌氧专运容器，室温下１小时内送达实验室。其他类型的标本也应注意规范取材和送检，如尿标本采集前需清洁外阴，留取清洁中段尿，切勿送检导尿袋中的尿液；脑脊液标本不应冷冻，伤口不仅仅抽取脓液，还应该采集伤口底部的新鲜肉芽组织等［２］。
２．请进来战略我国微生物检验常与临床脱节，微生物室检验人员不了解患者情况是限制病原学诊断的又一重要原因。当微生物室接收到标本时，并不清楚临床诊断方向，只能根据医生开具的化验单进行鉴定。虽然目前的检验项目已覆盖了大部分病原菌，但不常见的病原体仍可能被漏诊。微生物室应及时与临床沟通，掌握一些必要的患者信息和诊断思路，针对不同的病原菌采取适当的处理手段，以提高病原菌，尤其是特殊病原菌的检出率。
３．以患者为中心，预先进行有效对话一直以来，微生物室与临床相互沟通少，临床医生不相信微生物检验报告，认为阳性率低，导致互不信任，配合困难。不仅浪费医疗资源，而且延误患者的诊断和治疗。微生物室重视操作过程而忽视检测结果与临床诊断的一致性，对患者的情况不关心，出报告时间晚，归根结底是因为微生物室检验人员的观念没有从对标本负责转变为对患者负责。所以，科室人员应调整观念，以患者为中心，尽可能缩短检测时间，为临床提供便利，使患者今早得到恰当的治疗。
结论要提高病原学诊断水平，改善与临床的对话机制，必须从实际的规范送检开始。只有在以临床患者为本，规范送检为先的基础上，微生物室工作人员与临床医生才能有效沟通，密切协作。而要做到规范送检，多学科必须密切配合，共同努力，才能尽早实现临床与微生物检验的一体化进程。
参考文献［１］王辉．微生物室与临床的沟通应从规范送检开始［Ｊ］．中华检验医学杂志，２０１４，３７：２１．２３．［２］叶应妩，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程．３版［Ｍ］．南京：东南大学出版社，２００６，３２４．［３］李湘燕，吕媛．卫生部全国细菌监测网２０１１年痰标本来源细菌耐药监测［Ｊ］．中国临床药理学杂志，２０１２．２８：９２１．９２６．［４］周庭银，倪语星，王明贵．血流感染实验诊断与临床诊治［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，２０１１．［５］童海明．血清降钙素原联合血培养对ＩＣＵ患者菌血症的早期诊断价值［Ｊ］．中国微生态学杂志，２０１３，２５：３２１．３２２．［６］叶晓涛，马焕丽，陈日炳，等．降钙素原检测联合血培养阳性时间评分用于严重败血症患者的预后判断［Ｊ］．国际检验医学杂志，２０１３，３４：１９３２．１９３４．