梁辉龚洁芹(浙江大学医学院附属第一医院神经内科浙江杭州310003)
【中图分类号】R285.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)26-0118-03
【摘要】目的探讨一贯煎方剂减轻脊髓型多发性硬化脑正常表现白质微观病变的作用。方法将22例肝肾阴虚型脊髓型多发性硬化患者随机分为中药和西药治疗组。中药组口服一贯煎，连用12周，观察神经功能障碍评分（EDSS），同时运用弥散张量技术观察脑正常表现白质微观病变的变化。半年后复查。结果两组治疗12周后，EDSS均较治疗前明显下降,且一贯煎组更明显。半年后一贯煎组EDSS继续下降（P<0.05）。经过治疗后12周，两组各脑区FA值上升。治疗后半年，与治疗后12周相比，一贯煎组各脑区FA值继续上升而西药组无变化（P<0.05）。一贯煎组复发少。结论一贯煎可减轻脊髓型多发性硬化临床症状，可能与减少脑正常表现白质微观病变有关。
【关键词】一贯煎多发性硬化脑正常表现白质
多发性硬化（Multiplesclerosis，MS）是一类中枢神经系统白质脱髓鞘为特点的疾病，多侵犯年轻的成人，呈复发缓解过程[1]。脊髓型MS以脊髓为首发部位，并在较长时间内表现为脊髓病损的临床症状和体征，虽然发病率低，但致残率高。
近年MS患者正常表现白质（normalappearingwhitematter,NAWM）微观病变受到重视，NAWM是指常规MR的T1WI和T2WI成像表现正常的白质，研究表明脑型和脊髓型MS患者脑NAWM存在微观病变，NAWM的异常与MS残疾的程度关系密切，并可预测病情进展[2]。
研究发现，肝肾阴虚与MS发病过程密切相关，运用滋阴补肾法可有效调节MS外周血和中枢神经系统中异常细胞免疫功能[3]。一贯煎被临床发现其对MS有较好的治疗作用，我们也发现一贯煎能有效减轻多发性硬化模型大鼠中枢髓鞘脱失，改善临床症状和病理损伤[4，5]。本研究旨在利用新型磁共振成像技术，观察一贯煎对脊髓型MSNAWM微观病变的影响，以了解中药的临床疗效和对微观组织结构的修复作用。
1材料与方法
1.1一般资料
共收治中医肝肾阴虚型脊髓型MS22例，所有的病例均符合Poser诊断标准中临床确诊或临床很可能MS，中医辨证根据《中医诊断学》标准。其中男性10例，女性12例，平均年龄31岁。所有患者随机分为一贯煎组12例、西药组10例。选取10名健康志愿者为对照组。
1.2治疗
所有患者首次发病就诊后均给予甲基强的松龙(1g/天×5天)，后改为口服强的松并减量。一贯煎组给予口服方药（熟地、沙参、麦冬、当归、枸杞、川楝子等），用水煎服，每日1剂，早晚2次分服,连用12周观察各项指标。半年后复查。
1.3观察项目与方法
1.3.1神经功能障碍评分Kurtzke扩充后的MS伤残量表(EDSS)分别于治疗前、治疗12周、治疗后半年进行评分,观察两组在改善评分方面的差别。
1.3.2复发次数对出院病例进行半年随访,观察复发情况。
1.3.3MRI检查与弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）分析所有病例在治疗前、治疗12周、治疗后半年进行下列检查：
（1）脊髓常规MRI检查：1.5T的磁共振机（Signa/cv1,GEMedicalsystem），脊髓MR均行矢状位、冠状位T1WI、T2WI及轴位T2WI扫描。
（2）头部常规MRI检查：轴位T1WI、T2WI，T2flair,DWI弥散加权，冠状位T2WI扫描。
（3）DTI序列检查：采用1.5T的磁共振机系统分别扫描轴位、冠位及矢状位,层厚5mm,间距115mm,共20层。后处理采用独立的工作站，软件应用:GEFUNCTOOL2000中的DiffusionTensor软件。重建出FA图后，选择脑部正常表现白质感兴趣区(ROI)，包括双侧内囊后肢（IC）、双侧大脑脚(CP)。ROI面积为(90±20)mm2。计算出各向异性(fractionalanisotropy,FA)值。正常组在相应位置测算同样大小的ROIs的FA值。
1.4统计学处理采用SPSS12统计分析。
2结果
2.1EDSS评分比较两组治疗12周后，EDSS均较治疗前明显下降,且一贯煎组更明显（P<0.05）。半年后随访，一贯煎组EDSS继续下降（P<0.05），而西药组无变化。
2.2复发情况
一贯煎组患者随访中有１例复发(8.3%)，西药组有4例复发(40%)，统计学有显著差异（P<0.01）。
2.3MRI检查与DTI分析
所有患者各阶段头颅MRI均未见异常。
与正常对照组相比，两组患者内囊、大脑脚在治疗前FA值均下降（P<0.01），两组间无差异。经过治疗后12周，两组FA值上升（P<0.05）。治疗后半年，与治疗后12周相比，一贯煎组各脑区FA值继续上升（P<0.05），而西药组无变化。
3讨论
病理研究显示大多数MS患者NAWM存在胶质增生、血脑屏障破坏、髓鞘丢失、轴突损害等表现。Zeis等发现NAWM是一个炎症与神经保护之间的微平衡过程，当平衡异常时产生脱髓鞘病灶[6]。Vrenken等发现NAWM损害与病灶距离有关，在可见斑块附近可见轴突损害和脱髓鞘病变。离斑块较远处主要是血脑屏障轻微损害，微斑块轻微形成[7]。研究发现EDSS与NAWM损害呈正相关，因此减轻NAWM微观损害，可促进MS神经功能的恢复。
在本组研究中，发现两治疗组EDSS均有下降，一贯煎组下降更明显，而在6月随访时，一贯煎组继续下降并且复发例数少，说明中药组较纯西药组具有更好的改善神经功能的作用。
DTI是磁共振成像中的新技术，可以通过表观扩散系数（ADC）、各向异性（FA）、各向异性体积比（VR）及各向同性等不同参数成像，检测脑实质内水扩散的各向异性以及扩散程度，判断白质纤维束的受累程度。尤其DTI是目前唯一能在活体脑组织显示白质纤维束的走行、方向和排列等信息的非侵入性手段，因此更加直观[8]。其中ADC可反映组织损害，而FA值是反映轴突损害最敏感的指标。在我们的研究中，发现双侧内囊、大脑脚的FA值下降，说明NAWM区域存在微观病变。国内文献尚未有报告。选择这些区域是因为它们是MS好累及的部位，是临床多见的责任病灶。我们发现一贯煎组在治疗12周和治疗半年后随访中，FA值上升更明显，说明其具有减轻NAWM微观损害、改善神经功能缺损的作用。
由于一贯煎是滋补肝肾的名方，对于脊髓型MS其他证型，中药是否具有类似作用需要进一步研究。同时脊髓型MS在国内发病率低，本研究选取的病例有限，需进一步扩大样本量，以深入研究。（感谢广州中医药大学刘子志博士和中国科学院赵钢博士在病例收集和分析方面给予的帮助）
参考文献
[1]许贤豪.多发性硬化研究进展.中华神经科杂志,2004,37（1）：3～6.
[2]AllenIV,McQuaidS,MirakhurM,etal.Pathologicalabnormalitiesinthenormal-appearingwhitematterinmultiplesclerosis.NeurolSci,2001,22(2):141～144.
[3]杨宁，高敏，高聪，等.地黄合剂对多发性硬化患者外周血及脑脊液中T淋巴细胞亚群的影响，2002,22（4）：304～306.
[4]曹珊，韩丽，陶根鱼.中医药防治多发性硬化的研究.陕西中医学院学报，2003,26（5）：68～70.
[5]梁辉，赵刚.中药复方一贯煎治疗多发性硬化的实验研究.中药药理与临床，2005,21(6):10～11.
[6]ZeisT,GraumannU,ReynoldsR,etal.Normal-appearingwhitematterinmultiplesclerosisisinasubtlebalancebetweeninflammationandneuroprotection.Brain.2008，131(Pt1):288～303.
[7]VrenkenH,GeurtsJJ,KnolDL,etal.Normal-appearingwhitematterchangesvarywithdistancetolesionsinmultiplesclerosis.AJNRAmJNeuroradiol,2006,27(9):2005～2011.
[8]CassolE,RanjevaJP,IbarrolaD,etal.Diffusiontensorimaginginmultiplesclerosis:atoolformonitoringchangesinnormal-appearingwhitematter.MultScler,2004,10(2):188～196.
注：浙江省卫生厅基金资助No.2005B640