成都市妇女儿童中心医院妇科四川成都610000
关键词：子宫肌瘤；海扶术；十二指肠溃疡穿孔
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30—50岁妇女，发病率高达20—50%，给患者的身心健康带来极大的影响和危害［1］。目前治疗子宫肌瘤的主要方式为手术治疗，而传统的手术治疗创伤较大且并发症多，随着对患者对高质量生活的要求、微创技术的发展，目前对子宫肌瘤的治疗有了新的发展，治疗模式从“有创—微创—无创”的观念也逐渐被人们所接受，子宫肌瘤的非手术治疗日益引起关注。海扶刀（高强度聚焦超声）是新型无创性介入技术，广泛应用于全身各部位良恶性实性肿瘤的治疗，尤其为子宫肌瘤的保守治疗提供一条新的途径，其安全性、有效性得到普遍认可［2，3］。其作为一种安全有效、不开刀、创伤小、恢复快、保留患者器官的治疗手段，其在治疗子宫肌瘤上的应用日益广泛［4］。2017年11月28日我科收治一名子宫肌瘤海扶术后并发十二指肠球部溃疡穿孔患者，现将此案例分析如下：
1临床资料
患者，女，43岁，病员5天前因“子宫肌瘤”于我院妇科门诊行“子宫肌瘤海扶手术”治疗，术中顺利，患者自诉曾有一过性下肢麻木感，术后一般情况可，给予地塞米松、甲钴胺片等营养神经，红霉素抗炎治疗等。6+小时前病员安静休息时突然出现剧烈下腹痛，呈持续性，伴恶心、无呕吐，肛门坠胀感、发热、头晕、眼花、阴道流血等不适，遂至我院急诊就诊。阴道彩超示“子宫直肠陷凹3.3*1.2cm游离无回声，子宫前方查见8.3*2.5cm游离无回声，内见细弱点状回声流动。右下腹查见深4.1cm游离无回声”，即行后穹窿穿刺抽出淡黄色浑浊液体，腹部彩超示“胰腺实质回声欠均匀”，急查血淀粉酶未见异常；行腹部平片提示“膈下游离气体”，急诊以“腹痛待诊：肠穿孔？”于2017年11月28日11：57收入院。
入院时T：36.6℃，P：78次/分，R：26次/分，BP：137/79mmHg，患者神清合作，痛苦面容，腹部查体：板状腹，肌紧张，压痛及反跳痛明显。腹部移动性浊音阳性，肠鸣音未闻及。即予禁饮禁食，心电监护，持续氧气吸入，积极完善相关检查，急请外科会诊后拟行急诊手术探查。病员于2017年11月28日14：00在全麻下行剖腹探查见：胃十二指肠交界部十二指肠球部前下缘见直径1cm溃疡穿孔，可见粘膜组织外露，溃疡边缘组织充血水肿，少量脓苔附着，但边缘整齐。腹腔内肝下、肠间、结肠旁沟及盆腔内有黄白色浑浊液体约1000ml，胆囊稍大，稍肿胀，但未见穿孔，肝、脾、小肠、结肠及子宫未见穿孔。遂行十二指肠穿孔修补术+腹腔冲洗引流术，手术顺利，已取活检。术中失血约50ml，补液2300ml，尿量500ml。术后给予禁食、持续胃肠减压等支持治疗由于患者合并严重感染风险，故给予头孢美唑钠+奥硝唑联合抗感染、对症、补液、静脉营养支持等治疗。术后第二天患者精神可，腹胀腹痛较前有所减轻，肛门已排气，其他情况良好，无主诉不适。12月4日病员病情相对平稳，予停胃肠减压，保留胃管，继续予营养支持对症治疗。12月5日查体病员腹软，无压痛、反跳痛，腹腔引流管畅，引流出少量淡黄色液体，腹部切口对合好，无红肿、热痛及渗血、渗血等。保留尿管通畅，尿色清亮，尿量正常，予拔除胃管、引流管、尿管，继续予禁食、头孢美唑钠+奥硝唑抗感染、静脉营养支持等对症治疗。12月8日病员一般情况好，改饮食为流质饮食，停抗生素治疗，继续予对症补液、抑酸等支持治疗。12月11日病员改为半流质饮食。12月15日病员回复良好，予出院。
2分析
2.1消化性溃疡泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）最常见，故一般消化性溃疡是指GU和DU。胃十二指肠溃疡在病理学研究中显示，其十二指肠溃疡发病因素中，多与人体内十二指肠球部高胃酸以及高胃蛋白酶浓度有关［5］。刘鹏程［6］指出然而导致胃酸、胃蛋白酶浓度增高，不仅与患者体内蛋白酶浓度过度分泌有关，同时也与人体内胃排空速度异常有关。病人的胃排空过速，胃内食物未被中和好，导致酸性胃液进入十二指肠，因此会损伤十二指肠球部粘膜，提升迷走神经张力，导致胃酸分泌量过多。胃十出血二指肠溃疡发病机制可概括为侵袭力与防卫力之间的力量抗衡，具体就是对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，也可能是防御/修复因素减弱，或两者兼有之。
2.2应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。诱发SU的基础疾病成为应激源，其中最常见的应激源如下：严重颅脑损伤、严重烧伤、创伤多发伤、各种困难、复杂手术及严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等，再加上一些危险因素存在将增加SU并发出血穿孔的风险，如机械通气、凝血机制障碍、原有消化道溃疡、大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药等[7]。
2.3胃十二指肠穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，属于外科急症，发病急，危害大。急性穿孔后具有强烈刺激性的胃十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎，可合并细菌感染而转变为细菌性腹膜炎，多有较长的胃十二指肠溃疡病史。穿孔前常有溃疡病症状加剧，部分患者有饮酒、服用药物、过度劳累、情绪剧烈变化的原因。
2.4海扶术后不良反应及并发症：在海扶消融治疗后出现骶尾部疼痛、皮肤损伤、治疗区疼痛、腹股沟区疼痛、发热、下肢运动感觉功能异常阴道排液流血等症状均视为HIFU消融治疗的不良反应，可能的并发症有肠损伤、神经损伤［8］。而该患者自诉在治疗过程中曾出现一过性下肢麻木感，考虑术中可能出现了下肢运动感觉功能异常，即可能已有神经损伤，故术后给予了地塞米松、甲钴胺片营养神经治疗。但地塞米松作用于消化系统的并发症包括能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力等，故可诱发或加剧消化性溃疡，而糖皮质激素还能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症。在合用其他有胃刺激作用的药物时更易发生此副作用。地塞米松引起溃疡的发病机制为能增加儿茶酚胺缩血管反应，收缩胃粘膜的血管，使胃壁的血液循环发生障碍；刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌；降低胃与十二指肠粘膜组织对于胃酸的抵抗力；阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，从而加剧了溃疡穿孔的发生率［9］。
2.5HIFU消融治疗后病灶将产生无菌炎性反应，应预防性使用抗生素，而该患者对头孢、青霉素类药物过敏，故给予红霉素消炎治疗。追问病史，病员曾经有过胃肠道不适，由于症状较轻而未引起重视，也为告知医生。而红霉素及甲钴胺片的副作用均有恶心、呕吐腹泻等。病员先是经历了手术的打击，而后再使用糖皮质激素及对胃肠道有刺激性作用的药物，因而大大增加了消化性溃疡的发生风险与几率，甚至严重并发症穿孔等。
3讨论
HIFU消融治疗子宫肌瘤具有非侵入性治疗的特征，不麻醉、不开刀、不穿刺、不流血、无瘢痕以及并发症少和轻等特点，同时又具有微创治疗的优点，如消融痛苦小、恢复快、门诊能够治疗、缩短再院治疗时间的同时减轻了病员经济负担，使病院能很快恢复工作和正常生活等，为广大罹患妇科疾病的妇女带来了福音，已经成为妇产科医生关注的焦点。
应激性溃疡在妇科手术后并不常见，它的发生率并不高，所以，常常容易被忽视。当患者病情发展到应激性溃疡且伴消化道大出血或穿孔时，患者死亡率较高，严重威胁患者生命安全，所以在应用先进技术的同时，也应多加关注对病人病史的询问和用药方面的相关注意事项，详细的对所有患者病史进行询问，在预防妇科术后合并应激性溃疡具备着至关重要的作用，术前详细收集病员的相关信息及既往史，做好充分的评估与讨论。
其次对于有溃疡病史患者，千万要慎用地塞米松类药物，如确需应用，应给予一次性冲击量，用时加用西咪替丁和其他抑制胃酸剂，并告诉患者相关风险及注意事项，密切关注生命体征变化及主诉症状，注意腹部情况，一旦发现剧烈疼痛，要警惕穿孔的可能，积极完善抢救预案，急行必要的检查，确诊后立即进行救治，防止纠纷、缺陷及严重并发症的发生，减少患者痛苦的同时，保障病员的安全。
参考文献：
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