张先青，王芳
(第三军医大学大坪医院野战外科研究所脊柱外科，重庆400042)
[关键词]腰椎骨折；脑脊液漏；护理
腰椎骨折处理不当或未能及时手术，骨折可能会畸形愈合，畸形后凸压迫脊髓引起神经损伤，导致患者难以忍受腰背部疼痛或引起双下肢感觉运动障碍。所以一旦发现腰椎骨折伴后凸畸形，应及时手术治疗。由于骨折畸形及手术难度系数大等原因，可能并发脑脊液漏。据文献报告，脊柱术后并发脑脊液漏的发生率为2.31%-9.37%[1]。脑脊液漏会引起低颅压性头痛，切口愈合障碍，严重者则会引起感染等并发症，除了生理上的不舒适，心理上还会产生很大的压力及对医护人员的不信任感。因此正确的护理、良好的沟通对患者的病情恢复是至关重要的。2016年5月我科对一例腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形术后脑脊液漏患者进行了系统的护理，治疗效果满意，最后病人康复出院，现报告如下。
1临床资料
1.1基本资料
患者，男，47岁，因“腰背部疼痛一年，加重伴双下肢麻木”于2016年5月9日入院，入院后完善相关检查，CT示腰椎有陈旧性骨折，MR示骨折畸形压迫神经，诊断明确后有手术指征，完善术前检查及准备后与2016年5月12日在全麻下行了“导航辅助下经后路腰2椎体截骨矫形，椎管减压，胸11-腰4植骨融合内固定术”手术。术毕携伤口引流管两根、尿管、镇痛泵及留置针安全返回病房，手术后第一日引流液约780ml，报告医生后确定为脑脊液漏，给予患者头低脚高位11天脑脊液逐渐减少，2016年5月24日引流液约50ml，当日拔除引流管及指导下床活动，2016年5月31日效果满意出院。
1.2临床表现
术后当日引流液相对较多呈暗红色未见分层，患者诉腰背部伤口稍有疼痛，未诉其它不适，生命指征平稳。术后第一日引流液约780ml，可见分层现象，血性液体上层可见清淡的液体层，病人诉喝水后腹胀、呕心、便秘等不适，报告医生后给予头低脚高体位11天、应用抗生素及补充生理盐水等治疗至脑脊液逐渐减少，在2016年5月24日拔除引流管并指导下床活动，于2016年5月31日出院。
2护理
2.1生命体征的监测
由于麻醉药和肌肉松弛药对中枢神经和呼吸肌的残留抑制作用，术后早期病人极易缺氧[2]。所以患者术毕安全返回病房后立即遵医嘱给予持续心电监护及低流量吸氧，密切观察生命体征并及时记录，如有异常及时报告医生进行处理。
2.2病情的观察
2.2.1术后应密切观察患者的意识及有无恶心呕吐等症状。全麻未完全清醒前，病人中枢神经系统、心肺功能未完全恢复正常，所以为防止各种并发症或意外的发生，必须有专人守护，直至清醒为止。
2.2.2双下肢感觉运动的观察。腰椎开放手术创伤大、用时比较长，术中牵拉、术后脊髓水肿、周围组织水肿均可引起脊髓损伤。所以术后应密切观察患者双下肢感觉运动情况，并与术前比较，如发现异常，及时报告医生。
2.2.3观察伤口敷料有无渗血、渗液的情况及各管道是否在位、是否通畅等情况
2.3体位的护理
术后给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，之后每2h轴式翻身一次。出现脑脊液漏后应遵医嘱立即予以头低足高体位，绝对卧床休息，以减少腹内压及硬膜囊压力使脑脊液逐渐减少，定时给予翻身拍背。
2.4引流管的护理
两根引流管分别位于腰两侧，翻身时避免过度的牵拉，预防引流管脱落、反折或扭曲。引流袋应固定于床边低于伤口、高于地面10cm，并指导家属，如果引流袋掉地应及时捡起固定于床旁、如有引流管滑脱或引流袋破损等现象，请及时告知医务人员。观察记录引流液的色、泽、量、性状，如色淡、量多提示有脑脊液漏，如引流量过多，应及时报告医生，警惕有无潜在性失血性休克。应经常挤压引流管，确保引流通畅，当引流液少于50ml即由医生拔除，拔除后要及时观察腰背部伤口是否有渗血渗液、敷料脱落等情况，做好床旁交接班。
2.5尿管的护理
嘱患者多喝水，每天早晚用温水清洗会阴部各一次，保持清洁预防感染，夹闭尿管锻炼膀胱功能，为及早拔除尿管做好准备。一般腰椎术后于2-3天即可拔除尿管，由于脑脊液漏患者处于头低脚高位，过早拔尿管小便不宜解出，所以脑脊液漏患者一般在4-5天拔除尿管。
2.6饮食护理
术后4小时可少量饮水，6小时候可进食清淡流质饮食，告知患者术后三天内避免进食易引起胃肠道胀气的食物，如牛奶、豆制品等产气食物。评估患者有无腹胀、是否排气，叮嘱患者多食高纤维、高蛋白、高营养易消化的食物及平时适当的进行腹部按摩以促进肠蠕动保持大便通畅。
2.7心理护理
一旦发生脑脊液漏，每天引流的血性液体比一般患者多几百毫升，加上患者对脑脊液漏的不理解，患者及家属则会产生恐慌、认为手术不成功等心理，从而对医护人员产生不信任感。所以应耐心的解释关于脑脊液漏的相关知识、列举痊愈的其他脑脊液漏患者，为其增强战胜疾病的信心，更好地做好医患沟通，取得患者的信任。
2.8并发症的预防
2.8.1便秘。评估患者大便是否通畅，如有便秘则给予相应的措施。多饮水及多食水果蔬菜等高纤维食物，以防止术后卧床引起便秘[3]。三天未解大便可给予开塞露纳肛、甘油灌肠或泡番泻叶喝等方法帮助排便。
2.8.2压疮。脑脊液漏患者一般取头低脚高平卧位，由于伤口疼痛及其它不舒服的原因，病人不愿翻身，我们应指导并协助患者轴式翻身，保持床单位清洁干燥，做好皮肤护理预防压疮的发生。
2.8.3双下肢静脉血栓的形成。术后指导家属给予被动按摩活动双下肢及指导患者主动活动，每日行两次气压治疗促进血液循环
2.8.4感染。每日早晚做好口腔护理及会阴护理，预防口腔炎症和泌尿道感染。最重要的是预防切口感染以及引起的颅内感染，术后及时观察腰背部伤口敷料是否清洁干燥、引流管是否持续通畅、引流袋是否有破损漏夜及是否在位等情况。注意体温的检测，如体温持续在37.5℃-38.0℃时应引起注意[4]。如有异常及时报告医生。
2.9功能锻炼的指导及康复护理
科学合理的康复锻炼指导是术后患者顺利康复的关键。如何增强肌肉耐力和强度得以提高脊柱的灵活性以及稳定性成为改善愈后的关键工作[5]。功能锻炼要以科学规范化锻炼，以患者能耐受为宜，运动量酌情增加为原则。①术后6小时去枕平卧，腰部制动，肢体摆放功能位，清醒后嘱患者行双下肢伸屈运动和踝关节背伸背屈运动，吩咐家属给予患者按摩活动双下肢，预防神经根粘连及深静脉血栓的发生。②术后第一天指导并协助患者做直腿抬高训练，初次抬高度与时间以病人耐受为宜，逐渐增加，每日3次，一次10下，两腿交替进行。③术后腰背肌锻炼一定在医生指导下完成，时间由医生根据病情来定。首先从飞燕式开始，逐渐行五点支撑法、四点支撑法、三点支撑法。④遵医嘱指导及协助患者下床活动，第一次下床活动必须佩戴支具后把床头摇高60度左右，在床上坐20-30分钟，再在床边坐5分钟休息，以预防体位性低血压引起患者跌倒，每日下床活动须有家属在场，还应有防护扶行，防止摔倒。第一次活动主要在病房内，时间不宜过久，循序渐进。⑤指导患者出院后继续进行功能锻炼，伤口完好后可进行游泳、慢跑等运动，回家后要睡硬板床以保持脊柱的生理弯曲。少坐多站，少弯腰，久坐腰部承受的力量远远大于站着腰部承受的力量。不要负重，平时避免摔倒。告知病人1个月、3个月、6个月、一年复查一次，如有异常及时就医。
3结论
脑脊液漏是腰椎术后常见并发症之一。并发脑脊液漏只能预防，治疗以非手术治疗为主，这就要求护理人员做好术后护理。有效的心理疏导能消除患者及家属的恐慌、顾虑及对医护人员的不信任感，树立信心，促进患者早日康复。术后科学、合理、系统的护理及功能锻炼的指导是保证手术成功的关键。
参考文献
[1]孙锤骨,陈仲强,齐强.胸椎黄韧带骨化症手术并发脑脊液漏的原因分析及防治[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):72.
[2]张兰霞,吴新明.手术病人麻醉后恢复的特点[J]中华护理杂志，1998,33(11):621-623.
[3]董凤仙.现代脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2007:899-910.
[4]罗海燕,喻娇花.骨科护理学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005,295.
[5]宋鸿权,李正祥,叶正茂.一次正骨推拿治疗腰椎间盘突出症的多中心对照研究[J].中华中医药学刊,2012,29(41）:2410.