甘肃省天水市秦安县中医医院741600
【摘要】目的：部结腹腔镜胆囊切除患者的术后护理经验。方法：将胆囊切除手术患者随机分为腹腔镜手术组（观察组）和传统开腹手术组（对照组）各250例，比较术后患者的疼痛程度、开始下床活动时间、恢复肛门排气时间、术后住院天数、并发症发生率等。结果：腹腔镜手术后并发症发生率并不比传统开腹手术高，而且腹腔镜手术术后患者疼痛程度轻、下床活动时间早、胃肠蠕动功能恢复快、进食早、术后恢复快、住院时间缩短。结论：与传统手术比较，腹腔镜手术具有明显的优越性，但与传统开腹手术一样，同样可能发生某些严重并发症，因此，术后护理要严密观察和处理可能出现的并发症，配合医生完成治疗过程。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；术后护理
自80年代后期法国人P.Mouret首次实施腹腔镜胆囊切除术成功以来，因其手术较传统手术切口小，损伤低，痛苦小，瘢痕小，恢复快等优势，逐渐替代了一些传统外科手术方法。我院于2007年5月--2011年12月共实施腹腔镜胆囊切除术251例，治疗效果良好，现将腹腔镜胆囊切除术术前及术后护理方面的经验介绍如下：
1、资料与方法
1.1临床资料
收集我院外科腹腔镜胆囊切除术患者251例，男83例，女168例，年龄23-69岁，平均46岁，患者术前均做B超检查，其中，确诊胆囊结石164例，胆囊息肉64例，胆囊23例。
1.2手术方法
251例均行气管内麻醉，分别在患者脐孔上缘穿刺造腹，然后在同一位置钻孔置入腹腔镜，并在腹腔镜监视下分别在剑突下5cm，右锁骨中线肋缘下2cm和右液前线水平钻孔置入操作器械进行胆囊切除术。
2、结果
251例中，239例完成腹腔镜胆囊切除术，12例因胆囊萎缩、分离困难中转手术，18例放置腹腔引流管，除1例外，术后48h内均拔除引流管，大部分患者术后第1天能下床活动，伤口甲级愈合，手术平均30～45min，平均住院3～4d。
3、护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：虽是微创手术，但患者难免会有紧张、焦虑、畏惧的情绪，护士应及时了解病人心态，做好术前宣教，介绍手术的过程，安全性，可靠性及术后的注意事项，以消除顾虑，使病人在身心处于安定状态下接受手术。
3.1.2胃肠道准备：术前应食用营养丰富，清淡易消化食物，术前2d禁食易产气类食物。术前1d晚应进流食，术前常规禁食12h，禁水4～6h，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，并可防止术后腹胀。
3.1.3功能锻炼术前戒烟、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物，教会患者正确咳嗽，咳痰的方法。训练床上使用大小便器，以解决术后因伤口疼痛，不便下床或体位的改变而导致床上排便困难。
3.2术后护理
3.2.1生命体征观察：患者手术后返回病房后，常规心电监护，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度等。并记录在护理记录单上，至病情平稳。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以及早期发现有无内出血表现。
3.2.2保持呼吸道通畅：腹腔镜术常用气管插管静脉复合麻醉，病人清醒后送回病房，但由于麻醉药物的影响并未完全清除，保护性反射仍显不足，潜在的危险并未清除。术后呼吸道梗阻的主要原因是舌后坠。我院251便腹腔镜术发生2例。
3.2.3引流管护理对带有腹腔引流管的患者，要妥善固定，避免扭曲，受压堵塞，1～2h挤压引流管一次，注意引流液的量、颜色、性状，24h引流液最多20～50ml，1～2d后可拔除引流管。18例患者术后放置引流管，除1例出血外，先后在48h后拔除，无并发症发生。
3.2.4疼痛护理腹腔镜胆囊切除术，术后存在不同程度的疼痛，腹部不适及双下肢酸痛，一般术后1～2d发生，3～5d消失，及时向病人做好解释工作。有16例患者术后疼痛剧烈，遵医嘱给予双氯芬酸钠外用后缓解。
4、并发症的护理
4.1恶心、呕吐恶心、呕吐是腹腔镜手术的常见症状之一，主要是术中麻醉药物引起的中枢性呕吐。腹腔镜胆囊切除对腹腔灌注大量二氧化碳，以及手术本身牵挂胃肠道刺激所致。术后应严密观察病人呕吐发生的时间，持续时间的长短，及是否伴有腹痛、腹胀等，有10例患者，术后出现中度以上呕吐症状，遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺针10mg肌内注射1次，呕吐逐渐缓解及消除。
4.2腹腔内出血腹腔内出血被认为是腹腔镜术中致命性并发症之一，出血原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等。在开展腹腔镜术的初期，腹腔镜术出血率比传统开腹术高。因些，术后护士应密切观察血压、脉搏和全身情况的变化，加强巡视，观察切口敷料是否干燥及引流管的引流液的色、量，通常情况下术后第1d约有10-50mL淡红色液体引出，若在短时间内血量大于50mL，应高度警惕有内出血的发生。
4.3胆汁瘘胆瘘是胆囊管残端闭合不全，多与术中损伤肝外胆管或胆管处理不当，术后钳夹松脱而引起，也可见肝胆囊床的迷走胆管瘘所致，术后对有腹腔引流管者，需观察引流物有无胆汁，有无发热、胆汁瘘的腹痛比内出血的腹痛剧烈，腹膜刺激征更明显，还可通过腹穿刺明确是胆汁瘘还是内出血。查明原因后，作好急症手术准备。
4.4穿刺孔出血腹腔镜胆囊切除患者回病房时，必须查看穿刺孔，不能因为切口小而忽视对腹部切口的观察，如发现切口敷料有渗血、渗液，应立即更换敷料，本组有2例穿刺孔出血患者，术后回房后5～10min见切口敷料渗湿，加压包扎对症处理，出血得到控制。
4.5皮下气肿和肩背酸痛发生原因主要为切口过大，特别是腹膜破口过大，手术时间长，气腹压力过大引起。术后应注意观察病人局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿，有无深静脉血栓形成，一般给予持续吸氧2～3d，多能自行缓解。严重时要定时监测血气分析，并给予相应治疗。
4.6腹腔内脏损伤这也是腹腔镜手术致命性技术并发症之一。临术表现为术后3-5d突然出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、大汗淋漓等，术后应严密观察，及时发现，及时报告医生给予处理。
4.7术后不适肩背酸痛、酸胀是腹腔镜术后轻微的并发症，病人术后偶有双肩及背部酸胀痛，吸气时加重可能由于腹腔镜手术中气腹压力过高及二氧化碳残存刺激膈神经的终末细支所致。临床中大多数病人平卧时无症状，只在改变体位时肩背酸痛加重，病人多较紧张，此时应向病人解释，并帮助病人改变体位，捶、捏患部，仍不缓解者可口服消炎痛。5、出院指导腹腔镜胆囊切除术后2～3d，病人如无恶心、发热、腹泻等，即可出院，出院后注意饮食和休息，保持心情舒畅，避免重体力劳动，适当运动，如散步、慢跑等，以增强体质。加强营养，低脂高蛋白，高碳水化合物，丰富维生素饮食，并少食多餐，忌暴饮暴食及烟酒，养成良好的生活习惯。如体温超过38℃，伤口引流有异味，切口发红或有异常疼痛，肛门停止排便、排气应及时就诊。
参考文献：
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