（安徽省舒城县人民医院骨一科231300）
摘要：目的总结分析Lisfranc损伤的切开复位内固定治疗及治疗效果。方法自2015年3月到2016年9月我科共有10例Lisfanc损伤的患者实施切开复位内固定治疗，患者的平均年龄50.5岁，损伤按照Myerson分型，A型7例，B型2例，C型1例。采用1-2个足背纵行直切口入路进行内固定治疗。内固定材料包括克氏针和螺钉及钢板。结果10例患者术后均获得骨性愈合，愈合时间10周-14周，平均12.1周。术后均随访6-12个月，仅有1例患者发生轻度创伤性关节炎发生，没有骨折不愈合、畸形愈合等并发症的发生。末次随访采用AOFAS评分标准进行评定，优良率达到90%。结论对Lisfanc损伤患者进行切开复位内固定治疗可以有效减少并发症的发生，提高患者的预后和临床疗效。
关键词：Lisfanc损伤；切开复位；内固定；AOFAS评分
Lisfranc关节是指跖跗关节，以一名法国军医JaqcuesLisfrancdeSaintMartin（1790-1847）的名字命名【1】。在所有的骨折损伤中仅占0.2%，Lisfranc损伤即指跖跗关节及附近相关的关节和韧带等周围全部结构的损伤。是中足的一种严重损伤，多见于高能量的交通事故及坠落伤，或者是低能量的运动损伤，漏诊误诊率较高（有的报道达到了20%【2】）。Myerson分型可分为A型、B型、C型三型【3】，对于闭合的非移位损伤（移位<2mm）可用非负重石膏固定6周，随后用负重石膏再固定4-6周。对于移位的Lisfanc损伤应选择手术治疗，以恢复受累关节的正常解剖对线对位关系及稳定的内固定。手术方法需要进行切开复位内固定，内固定材料可根据损伤的病情选择克氏针、螺钉、钢板等。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共10例，均为闭合性损伤，其中男5例，女5例；年龄在35-60岁之间，平均50.5岁。致伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤2例，重物砸伤2例，运动损伤1例。根据Myerson分型，A型7例，B型2例，C型1例。临床表现：患者中足肿胀，疼痛，局部畸形。足部功能受限，局部皮肤可出现瘀血。受伤距离手术时间7-14天，平均10.1天。所有患者均采用切开复位内固定。根据患者病情不同，选择1~2个足背纵行直切口。内固定材料为1.5mm~2.0mm克氏针、4.0mm空心钉或内固定钢板。典型病例如图1-图4所示。
图表3图表4
1.2手术治疗麻醉成功后，仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后上止血带。对于单纯内、中柱损伤，取足背第1、2跖骨间纵向切口，分层切开皮肤、皮下，分离浅筋膜，注意辨别保护足背内侧皮神经的最内侧支及足背动脉。去除第2跖骨基底部和内侧楔骨之间的Lisfanc关节区的碎屑，以留出复位空间，对于简单类型，选择克氏针、螺钉或钢板固定。对于涉及外侧柱的Lisfranc损伤，取足背侧第4、5跖骨之间的纵切口，切开皮肤并分离皮下组织，显露第4、5跖骨基底部及骰骨。复位关节面后，用2.0mm克氏针临时固定，透视满意后，内侧柱、中间柱采用螺钉或钢板固定，外侧柱选择2.0mm克氏针进行弹性固定。最后C臂机透视正侧斜位满意后，冲洗切口，放置引流管，分层缝合关闭切口。
1.3术后处理术后预防应用抗生素24h，引流管术后24小时拔除，第一次更换敷料后，即告知患者开始足趾及踝关节的主动功能锻炼，术后14天拆线。石膏固定4-6周。第6周允许部分负重功能锻炼，术后3个月完全负重。术后2个月拔除外侧柱上的克氏针，术后6个月取出内固定螺钉，内固定钢板则在术后8-12个月取出。
2.结果
10例患者术后均获得骨性愈合，愈合时间10周-14周，平均12.1周。术后均随访6-12个月，仅1例发生轻度创伤性关节炎，无骨折不愈合、畸形愈合等并发症的发生。末次随访采用AOFAS评分标准进行评定，10例患者中优6例，良3例，差1例（>80分为优，60-80分为良，<60分为差），优良率达到90%。
3.讨论
3.1Lisfranc关节解剖结构的复杂及重要性
Lisfranc关节是人足纵弓和足横弓的重要组成，也是中足一很重要之结构，Lisfranc关节复合体包含组成跖跗关节的骨、关节与韧带的全部结构，Lisfranc损伤即指跖跗关节及附近相关的关节和韧带等周围全部结构的损伤【4】。1986年，Myeson提出了Lisfranc损伤也有一个“三柱理论”。①内侧柱：由第1跖骨和内侧楔状骨组成；②中间柱：由第2、3跖骨和中外侧楔状骨组成；③外侧柱：由第4、5跖骨和骰骨构成。其中第1、2跖骨间无横向韧带连接，而由Lisfranc韧带连接第2跖骨基底和第1楔状骨，此韧带的强度是背侧韧带的3倍，故而一旦损伤术中要用螺钉予以固定内侧楔状骨和第2跖骨基底部。第2跖骨基底部嵌入到3个楔状骨形成的马蹄凹槽中，是维持Lisfran关节骨性结构的稳定性【5】。Lisfran关节在步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期中支撑体重。因此该结构被破坏会影响步行。大部分Lisfranc损伤向背外侧脱位是因为跖跗关节跖侧软组织丰富而坚强，有肌肉、肌腱等致密软组织加强，而足背侧仅有关节囊等较薄弱结构覆盖。
3.2内固定植入物的选择
目前针对Lisfranc损伤的手术内固定选择有克氏针、螺钉及钢板等。而使用何种内固定物是需要根据不同患者的损伤部位及损伤程度来决定的。克氏针属于弹性固定，优点是手术简单、损伤小、费用较低；缺点是固定强度不够，且钉道易感染，复位再丢失等。我们利用克氏针的弹性固定特点，一般用其治疗Lisfranc损伤的外侧柱损伤，内侧柱和中间柱的损伤在复位过程中利用克氏针临时固定复位的关节面。螺钉属于坚强固定，效果确切，固定牢靠，但是缺点是通过关节面固定会改变关节的生物力学，增加了创伤性关节炎的发生率，且取出螺钉也会导致一定的软骨缺损。钢板属于跨关节固定，可以避免关节面的损伤，且钢板可以承受较大应力，利于患者早期功能活动，内固定断裂的概率小于克氏针和螺钉，但是缺点是需要软组织的较多剥离，不利于骨折愈合。因此我们对内固定的选择是个性化的，针对不同的患者、不同的病情选择不同的内固定方式。
3.3Lisfranc损伤手术治疗注意事项
①手术时机的选择，我们建议在两个时间窗内进行手术，即伤后6-8小时内软组织肿胀未出现之前进行手术和伤后10天左右等局部皮肤出现褶皱，再行手术治疗，这样可以有效的防止并发症的发生。②对于此类损伤患者，建议除了普通的X线正侧斜位及部分应力位片之外，我们常规进行三维CT扫描检查，为了便于Lisfranc损伤的分型和治疗，便于更好的制定术前计划和术前准备工作。③注意术中操作，注意保护神经、血管（如腓深神经和足背动脉），避免损伤。术中应探查Lisfranc韧带的损伤情况，如果出现第2跖骨基底部与内侧楔状骨间隙增宽，可沿着Lisfanc韧带走行方向，自内侧楔状骨斜向第2跖骨基底部置入1枚普通皮质骨螺钉，作为位置螺钉。④术中及术后X线评判标准，在正位片上，第1跖骨基底部的外侧缘要和内侧楔状骨的外侧缘排列紧密且在一条线上；第2跖骨基底部的内侧缘和中间楔状骨的内侧缘是否紧密排列且在一条直线上；第1、2跖骨的间隙应和内侧、中间楔状骨的间隙大致相等。在斜位片上，第4跖骨底的内侧缘应和骰骨的内侧缘紧密排列且在一条直线上，第3跖骨的外侧缘应和外侧楔骨的外侧缘紧密排列且在一条直线上。
4.结论
综上所述，Lisfranc损伤在临床上有较高的漏诊误诊率，要求我们要做好体格检查和影像学检查工作。对于移位小于2mm的骨折脱位，我们可采取石膏固定等保守治疗，对此外有移位的Lisfranc损伤我们治疗的金标准是解剖复位和良好的内固定，因而需要手术切开复位治疗，可选择的内固定物有克氏针、螺钉及钢板，可根据不同患者的不同病情选择最佳的内固定物，术后予以积极的功能锻炼，均可获得满意的临床疗效。
参考文献
[1]VuoriJP，AroHT.Lisfrancjointinjuries：traumamechanismsandassoclatedinjuries.[J]：JTrauma，1993，35：40-45.
[2]GuptaRT，WadhwaRP，LearchTJ，etal.Lisfrancinjury：imagingfindingsforthisimportantbutoftenmisseddiagnosis[J].CurrProblDiagnRadiol，2008.37（3）：115-126.
[3]FrederickM.Azar，JamesH.Beaty，S.TerryCanale.坎贝尔骨科手术学[M].北京：北京大学医学出版社，2018：4060.
[4]温晓东，鹿军，梁晓军.Lisfranc损伤的手术治疗分析.美中国际创伤杂志，2017（12）：10-13.
[5]杨延良，史炎鑫，王顺利，等.Lisfranc损伤的手术治疗体会.河南外科学杂志，2017（5）：110-112.